基于原文解析五苓散（曾建峰）

跟师临证中，五苓散是老师临证中的常用方。自己在门诊中，因为泌尿男科专科疾病特点，五苓散更加常用。如何理解五苓散，还需从本源出发，从《伤寒杂病论》中有关五苓散的条文来理解五苓散。

《伤寒杂病论》中涉及五苓散的条文总共有11条。其中《伤寒论》中有71、72、73、74、141、156、244、386条及《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》31条、《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》4条及5条。其中《伤寒论》分布在太阳病篇、阳明病篇、霍乱病篇，在《金匮要略》中分布在痰饮病篇、消渴小便不利病篇。

71条：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮、小便不利、微热消渴者，五苓散主之。

本条阐述太阳病误治过汗导致津液耗伤，出现“胃中干”，胃不和则寝不安，之后阐述两种预后，一种及时少量多次的予以补充水分，津液得以恢复，则胃气和。第二则得出五苓散的四个症状：脉浮、微热、消渴、小便不利，脉浮微热者是太阳表证未解；消渴及小便不利者为外邪入里，出现气化失常，脾不传输则消渴，此消渴非中医内科所言“消渴病”，言口渴大量饮水而不解渴的症状；膀胱气化失常则出现小便不利。所以本条阐述了五苓散的病因及病机。

五苓散方：猪苓十八铢(去皮) 泽泻一两六铢、白术十八铢、茯苓十八铢、桂枝半12两(去皮)上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。

从上可知，五苓散中泽泻、猪苓、茯苓、白术、桂枝各药剂量的比例是5:3:3:3:2，为什么按照这个比例进行组方？调整五味药之间的不同比例，其功效是否展现不同？尚值得我们进一步研究。仲景在服用方法中交代的甚为详细，一者捣为散，为何不是汤剂而用散剂？后世医家对此有共识，散剂作用更加迅速；二者需要用米汤冲服；三者一天三次；四者是喝完散剂后需要多喝水，而且是喝热水；五者指出疾病预后征兆，汗出愈。有意思的“如法将息”，将息之法最为详细是桂枝汤，在太阳病篇其他方后均有注明，如14条桂枝加葛根汤中“余如桂枝汤将息”，此处之言“如法将息”，如何法？非桂枝汤之法，不需要喝热粥，而是五苓散的将息之法“多饮暖水”。

72条：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。

本条再次强调五苓散的脉证，注意对于口渴的描述，71条是消渴，口渴大量饮水而不解渴，此处是烦渴，渴的程度更进一步，出现口渴，饮水，不解渴，导致人出现烦躁，直白的讲，口渴-喝水-口渴这个恶性循环导致人都快崩溃了。所以此处的口渴程度较71条严重，所以脉象也是出现数脉，现代医学意义下出现体液丢失也会出现脉率增加。这一条，我感觉仲景就害怕后世医家不够重视，在71条已经详细阐述五苓散的脉证基础上，再次强调，如果不进一步处理，患者会出现口渴的崩溃，所以我们真要理解仲景的良苦用心。

73条：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。

这一条可以理解为鉴别诊断，五苓散与茯苓甘草汤的症状鉴别要点是有无口渴，也是仲景进一步强调五苓散的主证之一：口渴。

74条：中风，发热六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。

本条出现五苓散证另外两个症状：心烦和水逆，水逆者，水饮内停，导致水不化津，出现口渴，口渴欲饮水自救，水饮之邪格拒而上逆则吐，名为水逆。本条提示五苓散证的另外一个重要证候：水逆，我理解也是口渴的一个递进，消渴-烦渴-水逆。仲景还在喋喋不休的和我们强调口渴的情况。

141条：病在阳，应以汗解之；反以冷水噀之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不瘥者，与五苓散。

本条与71至74条不同，之前阐述的误治是过汗，本条所述误治是喷冷水退热，导致表阳郁闭，郁而化热，内热蒸腾津液为痰，痰热内结，津不能上达于口，但其津伤不重，故“意欲饮水，反不渴”，以文蛤散单一味文蛤化痰散结。这条文中，有一个比较有意思的地方：“反以冷水噀之，若灌之”。“噀”的意思是：水含在口中而喷脸，喷脸后热不退，又“灌之”，即用冷水浇身，以求退热。病在表出现发热，理应用发汗法解表，反而误用冷水喷脸或浇身的方法来退热，属于误治，故用“反”字。本条的误治之法，现在很多医生还在使用，高热予以冰敷，以致冰伏邪热，发热不退。仲景早在2000多年前就提出不应该“冰敷”，同门师姐孟繁甦博士专门书写一文阐述发热不应冰敷。“肉上粟起”，通俗的理解就是鸡皮疙瘩，发热时毛孔是张开的，突然遇到冰冷的水，温差过大，就出现毛孔剧烈收缩，出现我们俗称的鸡皮疙瘩，这也说明仲景观察的极其仔细。后一句省文的厉害，“若不瘥者”，是都没好，还是好了一部分，具体还有什么原来症状，有没有出现什么新的症状？文蛤散用了几天症状还不改善，74条有“发热六七日不解”，都是疑问。根据上文中五苓散的方证分析，此时服用文蛤散，不仅仅是“不瘥”，还出现一个症状口渴，仲景才会使用五苓散，而且从前文分析，文蛤散是不渴，但是前面有一个字“反”，仲景意在通过强调口渴有无来把握使用文蛤散和五苓散的时机。

156条：本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。

本条是分析另外一种误治，太阳证误下后出现心下痞满。此处定位心下在胃，症状是以自觉胀满、触之无形、按之柔软、压之无痛的痞满，这是泻心汤类方的主症。但是为什么用了泻心汤痞满还不能除？说明此处的“痞满”仅是其中一个症状，仅凭一个“心下痞”症状就用泻心汤，应结合后文的相关症状，如烦渴、小便不利等来辨证，用五苓散主之。本条阐明五苓散可治疗水气痞，且与泻心汤类的寒热错杂之痞满的鉴别，其鉴别点还是口渴不欲饮水和小便不利。本条的痞满是水停中焦，后世医家对于五苓散的病位有争论，有言水饮停于下焦则小便不利，有言水饮停于中焦则水逆和水气痞，更有言停于三焦。有医者言不管水饮停于何处，凡气化不利导致的水停均可以五苓散治之，其焦点不是水停何处，水停本无定位，关键是气化不利，此言甚是。

244条：太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病患不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。

这段话，我理解的不是很清楚，“太阳病，寸缓、关浮、尺弱”，仲景意思告诉大家，这是太阳病，后面“其人发热汗出，复恶寒”，这句复字有意思，不是发热恶寒，是“复”，之前有恶寒，后来没有了，现在恶寒又来了，所以仲景怕大家理解是寒热往来，特意用了一个“不呕”，啥意思，告诉大家，没有到少阳。又出现了心下痞，参照156条，是因为误下导致，但是没有告诉我们治疗方法，是用泻心汤类方？因为仲景在后文中云“如其不下者”怎么样，“病患不恶寒而渴者”，为什么突然不恶寒了，恶寒哪里去了？我理解仲景应该是在“不呕”之后讲两种转归，一者误下成心下痞，一者没误下者转属阳明，当属于白虎汤类主治。后面阐述“小便数”，大便硬却腹无所苦，应该是麻子仁丸所主治，然后就转到参照71条情况，用五苓散。感觉就是本条中可以拆分为几段，但是这几段之间联系不强。

386条：霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多，欲饮水者，五苓散主之；寒多，不用水者，理中丸主之。

本条是仲景以“热多”与“寒多”、“饮水”与“不用水”鉴别五苓散与理中丸，这是仲景将上吐下泄的“霍乱”，伴有表邪“头痛，发热，身疼痛”时，如果患者“欲饮水”，则属热，应用五苓散；如果“不用水”，则属寒，应用理中丸。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》31条:假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。

本条强调饮邪内停的另外几个可能症状：眩、悸、吐沫。饮邪上泛清窍则头眩，水气凌心则心悸，饮停胃中则吐沫。因此，水饮内停可变生诸症，只要存在水饮内停的病机，就可以用五苓散来化气利水。

《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》4条:脉浮，小便不利，微热，消渴者，宜利小便、发汗，五苓散主之。5条:渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。

此两条可与《伤寒论》71条和72条互相参照。

希望通过研读原文，掌握五苓散的方证，更好地用之临床。总结一下以上条文发现：口渴10次、发热6次、烦躁5次、脉浮4次、呕吐4次、小便不利3次、汗出2次、心下痞1次、脐下悸1次、吐涎沫1次、头眩1次、头痛1次、身疼痛1次、小便数1次。但是最为关键的是口渴，且口渴的特点口渴不欲饮水。所以五苓散证的病机为气化不利，水饮内停，在外可解表，在内化气利水，以达“水津四布，五经并行”的生理常态。

赖海标按：

五苓散具有化气利水兼解表的功效，是治疗内饮内停的祖方，历代医家均非常重视五苓散。通过反复研读原文，并将五苓散应用于临床，反复验证和体会，是加深对五苓散证理解的有效途径。五苓散没有“温阳”的功用，因为其中的温药桂枝在全方中的用量比例很低，只有“半两”，即12铢，仅起“通阳”的作用。此外，从仲景原文中的“热多欲饮水者，五苓散主之”，也可看出五苓散没有温阳的效果。桂枝在方中既可解表，又可通阳化气。五苓散开太阳之表，以利太阳之水，可以说是最早的“提壶揭盖法”。