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我的主题是「肺功能最大化策略」。我们首先看看慢阻肺病的控制，GOLD指南对慢阻肺病的策略是改善症状，降低急性发作；患者治疗后肺功能改善，症状改善，生活质量提高，急性加重减少；但是，患者往往仍然存在咳嗽咳痰活动后气急，以及肺功能的持续性下降，仍然存在急性加重后肺功能断崖式下降。 我们应帮助患者避免或减少危险因素、改善减少气道炎症、最大化肺功能、改善咳嗽/咳痰、改善小气道功能，并传递康复、修复的理念，进行综合评估与治疗。 在肺功能的变化方面，正常人的肺功能从胎儿时期就受到外界环境影响，孕妇接触的PM2.5浓度如果比较高，会影响胎儿肺的发育，出生后接触浓度过高的PM2.5也会影响肺的发育，整个婴幼儿期间、儿童期间如果接触粉尘，这些环境因素也会影响肺功能。成年人的肺功能在25岁时会达到最大，25岁以后逐年下降，如果有慢性气道疾病、哮喘、支扩、慢阻肺病，肺功能下降的速度会加速。 我们为什么要维护正常人的肺功能？ 这是非常形象的图片：  Daiana Stolz et al. Lancet, 2022. 图的上半部分是目前慢阻肺病的诊治现状，患者的肺功能很早就开始出现下降（橙色三角），而且症状慢慢显现（绿色三角），却常常在慢阻肺病的中间状态时、进展到一半时，我们临床才能诊断出来（灰色虚线）。可见诊断治疗是严重滞后的。 未来，我们希望慢阻肺病的诊断治疗如图的下半部分所示，在肺功能刚开始下降时、在症状刚开始出现时，我们就已经把慢阻肺病诊断出来了，然后及时去做干预，有可能患者肺功能下降的速率会显著延缓、生活质量明显改善，甚至会出现明显的病理生理变化、逆转整个疾病的进展。 呼吸系统疾病的特点包括组成复杂、机制复杂、受全身影响（全身血液经过肺循环，血液中的成分会影响肺血管的生理和病理）、功能多样（肺的功能包括通气，换气，免疫与防御，液体转运，造血，血管紧张素的转换与调控），并且肺具有低压高容的特性，储备功能强大，我们肺功能的代偿能力太强了，很早期的一些病变很难发现，甚至就连切掉一侧肺后照样可以正常生活，例如肺癌往往到了很晚期才能诊断出来，因为损失的肺功能不足以影响患者的活动，所以到很严重的时候才会有症状。 肺也是有再生能力的，以前不受关注，现在大家意识到进行康复可以促进肺的再生。 肺功能达到最大化后，可以改善一些疾病的进程，以下是影响肺功能的因素，我们在临床诊断治疗时要考虑把它们去除：（1）慢性气道炎症：抗炎；（2）大小气道病变：舒张平滑肌；（3）呼吸肌，膈肌：增强收缩舒张能力；（4）胸壁厚度：减重；（5）肺气肿，肺纤维化等肺实质病变：肺纤维化治疗；（6）中枢驱动：OSAS，低通气。通过这些手段可以维护肺功能的最大化、改善生活质量。 改善慢阻肺病患者肺功能的具体策略有哪些？支气管扩张剂（LABA/LAMA，三联药物）；祛痰抗氧化药物（NAC等）；抗炎药物（罗氟司特）；康复锻炼；细颗粒药物改善小气道功能；吸入装置，顺应性；减少急性发作的措施；其他措施。 延缓肺功能的下降速度非常关键，相较于静脉和口服给药，给药、吸入疗法直接作用于肺部，具有起效迅速、疗效佳、安全性好的优势。GOLD、GINA和我国指南均一致推荐吸入疗法作为慢阻肺病和哮喘患者的一线基础治疗方法。 吸入给药与口服、静脉给药的特性比较：
 谈到吸入药物，就需要谈谈其「吸入方法，效率，药物类型与肺功能改善的密切关系」，药物治疗是慢性呼吸道疾病患者呼吸康复中的重要环节，吸入疗法是最常用的给药方法之一， 《中国慢性呼吸道疾病呼吸康复管理指南》（2021年）推荐慢阻肺病患者呼吸康复训练前使用支气管扩张剂【1A】。  在呼吸康复干预措施中，包括药物疗法（如吸入用药，支气管扩张剂、阿片类药物）和非药物疗法（呼吸模式训练、气道廓清、有氧训练、呼吸肌训练、其他）；推荐依据：吸入支气管扩张剂可以缓解气流受限、减轻症状，是慢阻肺病患者在呼吸康复运动训练前使的主要治疗方法之一。用短效和长效支气剂均有助于提高运动能力。 各种药物的体外测试表明，更高的流速会产生更小的药物颗粒，从而使药物更多地在小气道内沉积。我们可以进行吸入装置阻力下的吸气峰流速（PIFr）全波形监测，吸气期间患者吸气流速的变化是曲线型的，吸气流速在达到PIFr之前和之后有着加速和减速的过程，患者需要经过训练，将吸气流速稳定在最佳吸气流速附近，以此增加有效吸气时间（EIT）和有效吸气容积（EIV），促使药物剂量更多地沉积在肺部。  也可能遇到无效吸气情况：当吸气流速未达到吸入装置流速下限时，解聚的药物颗粒不能输送到肺部；或当吸气流速过高，导致导致药物颗粒停留在口咽部，输送到肺部的药物剂量减少。 吸、呼气要求以及手口协调性也是重要问题，吸入装置个体化选择可参考《稳定期慢性气道疾病吸入装置规范应用中国专家共识》（下图）：  吸入给药原理：DPI：快速加速的吸入方式可以增加药物颗粒的解聚，药物颗粒的空气动力学直径减小，细颗粒剂量增加；pMDI：缓慢加速吸气，可以将PIFr控制在pMDI的最佳吸气流速附近。 使用要领：使用DPI时，推荐患者吸气前充分呼气，吸气开始时用力地吸气，以克服装置内部阻力，快速达到PIFr；使用SMI、pMDI时，推荐患者吸气前充分呼气，吸气开始时缓慢且深地吸气。pMDI＋单向阀的储物罐，可以降低对患者的手口协调性要求。 吸气流速的测定方法比较：  其他药物治疗：化痰，抗氧化药物，免疫调节药物，抗生素，大环内酯内药物等。目前我们发现和需要重视的方面包括：口服阿奇霉素1年减少AECOPD发作、大环内酯类对铜绿假单胞菌及其生物膜的影响（使用注意事项：1、心电图，听力，肝脏功能；2、排除NTM定植和感染）、以及益生菌对呼吸道微生态状态的影响等。 在慢阻肺病康复治疗降低肺功能下降速度方面，257例COPD患者，康复训练三年，对照组肺功能：FEV1 1367ml 到1150ml， 康复组：1240ml到1252.4ml，提示长期肺功能康复训练可以延缓肺功能的下降，甚至反而比三年前还要高，慢阻肺病康复+支气管扩张剂可以有效改善运动耐力及肺功能，可见康复的重要性不言而喻，而且康复后可以预防下一次疾病的发作，减少急性发作也可以延缓肺功能下降。    我们现在有很多措施来改善肺的形态、功能，有了形态和功能的改善就可以改变整个疾病进展的进程。此前慢阻肺病治标不治本，我们现在又治标又治本，可以通过现场或远程来进行康复，通过腹式呼吸来改善肺功能等。 这是一些实际病例的对比，让我们更加直观地看到肺组织/气道的修复能力： 1、64岁老年女性，反复咳嗽咳痰12年。CT显示支扩，三年后支扩基本消失。  图：（左）吉诺通+NAC治疗前；（右）吉诺通+NAC治疗三年后。 2、老年男性，反复咳嗽黄脓痰，每月急诊一次。应用阿奇霉素治疗8个月，右下肺支扩基本消失。  3、支扩患者药物治疗后的气道结构与形态变化。 物联网康复也是近些年的新关注点，它可以对患者进行居家安全监测与预警，在慢性气道疾病综合防治方面，我们成立呼衰防治联盟，建立慢阻肺病自动化数据收集软件，研发穿戴设备，利用物联网医学的手段来进行全专结合的慢阻肺管理，以及呼吸康复的计划。整体来说，呼吸慢病康复包括医联体联动、双向转诊、远程会诊、居家康复管理等，希望呼吸康复能进一步促进呼吸慢病患者的健康。 参考文献 （可上下滑动浏览） [1] https://cn.bing.com/images/search?view=detailV2&ccid [2] Stolz D,Mkorombindo T, Shumann D, et al. Toward the elimination of chronic obstructive pulmonary disease: a Lancet Commission.(22)S0140-637601701-9, 2022. [3] Chen SJ, et al. JCOPD, 2016. [4] Newman S. Inhaler treatment options in COPD[J]. Eur Respir J, 2005, 14(96): 102-108. [5] GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION, 2018. [6] GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE, 2019. [7]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2013, 36(4): 255-264. [8] PALANDER A, MATTILA T, KARHU M, et al. In vitro comparison of three salbutamol-containing multidose dry powder inhalers - Buventol Easyhaler((R)), Inspiryl Turbuhaler((R)) and Ventoline Diskus((R)) [J]. Clin Drug Invest, 2000, 20(1): 25-33. [9] BAUER A, HOLT J, STEWART E, et al. In Vitro Analysis Of The Effect Of Air Flow Rate On The Aerosol Properties Of Nebulized Arformoterol And Tiotropium And Fluticasone/Salmeterol Delivered Via Dry Powder Inhalers [J]. Am J Respir Crit Care Med, 2011, 183(2. [10] EVERARD M L, DEVADASON S G, LE SOUËF P N. Flow early in the inspiratory manoeuvre affects the aerosol particle size distribution from a Turbuhaler [J]. Respir Med, 1997, 91(10): 624-8. [11] N Engl J Med 2011; 365:689-698 [12] Amsden, G. W. (2005). Journal of Antimicrobial Chemotherapy 55, 10-21 [13] Science Translational Medicine, 2012 专家介绍 宋元林 复旦大学附属中山医院呼吸与危重医学科主任，博士生导师，上海市教委“东方学者”特聘教授，上海市肺部炎症与损伤重点实验室主任，上海市呼吸病研究所副所长，上海市优秀学术带头人，上海市领军人才；担任亚太呼吸病学会（APSR）感染学组组长，中华医学会呼吸病学分会常务委员，中国医师协会呼吸医师分会常务委员，上海市医学会呼吸病学专科分会候任主任委员，中国医师协会呼吸医师分会外事工作委员会主任委员，中国康复医学会呼吸康复专业委员会副主任委员；《Respirology》、《Clinical Respiratory Journal》副主编；主要研究领域为肺部感染与肺损伤的诊断和治疗；慢阻肺，支扩，哮喘等气道疾病的诊断和治疗，流感防治。主持国自然新冠专项，国自然面上项目（2项），科技部重点研发计划（牵头），科技部973子课题，上海市科委医学创新研究专项 、产学研医项目、医学重点项目、基础重点项目。发表SCI论文120余篇，申请到专利8项，转化3项，参与编写专著10余部，获上海市科技进步奖（二等奖）一项，上海市医学科技奖（二等奖）两项，中华医学奖（三等奖）一项，中国中医药研究促进会科学进步奖（一等奖）一项。 本文由《呼吸界》编辑 Jerry 整理、排版，感谢宋元林主任的审阅修改！ * 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考 本文完 责编：Jerry |
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