ICU内的血浆置换（下）

翻译： 吕敏    编辑：孙雁鸣

置换液

白蛋白或血浆可单独或联合用作置换液，加或不加晶体液（如生理盐水）。白蛋白是最常用的，因为与血浆相比，白蛋白的过敏或免疫反应（如输血相关的急性肺损伤）发生率较低，且与输血传播疾病的风险无关。当白蛋白用作置换液时，由于白蛋白具有酸性特征，TPE后可能会出现代谢性酸中毒。白蛋白替代也可能影响纤维蛋白原和其他凝血因子的浓度，导致血栓弹性成像参数的严重紊乱。

当要替换血浆成分（如TTP中的ADAMTS13）时，需要使用血浆。尽管缺乏确凿证据，但许多中心也使用血浆来防止凝血因子的消耗（如，如果存在出血因素或计划进行侵入性手术）。TPE期间的止血监测/管理缺乏既定指南，但需要考虑促凝血因子和抗凝因子的体外损失。

ASFA小组委员会最近的一项调查发现，置换液的类型存在广泛的实践差异，但潜在的出血风险往往决定了选择。由于供体剂量大、暴露次数多，而且治疗持续时间长，血浆过敏反应的风险高于白蛋白，一些中心在使用血浆时会使用抗组胺药和/或糖皮质激素。当血浆用作置换液时，由于用作抗凝剂的枸橼酸酸盐和储存血浆中的枸橼酸酯的代谢，可能会发生代谢性碱中毒。对于代谢的每一个枸橼酸分子，都会消耗氢离子并产生三个碳酸氢钠分子，从而提高血清pH值。

可添加类晶体以控制成本和治疗高粘滞综合征患者。然而，如果用晶体替代血浆的比例超过30%，那么用晶体代替血浆会带来低血压的风险。在这种情况下，当水沿着其浓度梯度从血管内空间进入血管外空间时，会发生显著的流体移位。当晶体作为置换的一部分使用时，应在置换开始时而不是在置换结束时进行，以避免发生明显的流体移位和低血压。羟乙基淀粉（HES）因其对肾功能和凝血功能的不良影响，已不再推荐用于危重患者。然而，它仍然偶尔用作置换液（例如，3%的HES和5%的人白蛋白），特别是在资源匮乏的医疗保健系统中。它也可以用于拒绝血液制品的患者。

临床反应

TPE的预期益处和潜在有害影响取决于手术时机、疾病发作、液体交换量、置换液类型以及血浆清除的频率和间隔。“临床反应”的个体标准具有高度的疾病特异性，从单个或多个血液学参数、抗体浓度或生物化学的变化到临床体征和症状的改善。TPE的影响可能快速或缓慢，可能持续数周至数月，具体取决于潜在疾病。然而，包括心理健康和急性疾病以外的慢性器官功能障碍风险在内的长期影响鲜有报道。

并发症

TPE是一种相对安全的方法，通常患者耐受性良好。并发症包括导管相关和手术相关事件。不良事件的发生率随着时间的推移有所下降，目前根据血管通路、置换液类型和抗凝剂的不同，不良事件发生率从5%到36%不等。导管相关感染、气胸和局部出血在0.4-1.6%的患者中有报道。在危重患者中，出血障碍较为罕见（< 10%），但导管功能障碍是最常见的并发症（32%）。mTPE和cTPE的并发症发生率相似。在危重患者的TPE治疗中，有1-2%的患者出现了可能危及生命的并发症，主要是类过敏反应和严重低血压。通过与体外循环专家密切合作，明智地选择血管通路，可以将其最小化。

枸橼酸抗凝和血浆置换是低钙血症和感觉异常的危险因素。血浆置换与更高的类过敏反应风险相关。另一方面，用白蛋白替代不能纠正凝血因子和免疫球蛋白的消耗和平衡，从而分别导致出血和感染的潜在风险。

TPE清除药物

关于TPE药物清除的数据很少，仅基于病例报告或病例系列报道。对于大多数药物，要么没有可用信息，要么不重要。对于分布体积小的高蛋白结合药物和嵌合抗体，清除效果非常明显。与临床上有意义的药物清除相关因素包括药物特性（分布量、蛋白结合亲和力、内源性清除率、分布半衰期、剂量相关药效学）、TPE特性（血浆清除量、疗程之间的间隔、首次和最后一疗程之间的时间）和给药时间。TPE过程中出现的药代动力学和多室动力学模式的重要个体间和个体内差异可能会使预测变得非常困难。

    最近有对TPE期间的抗生素清除效应进行的综述。抗生素是否应该在TPE之前或之后使用也取决于其药效学特性。氨基糖苷类药物最好在TPE前使用，既能达到杀菌效果的高峰，又能通过体外清除降低药物毒性。另一方面，β -内酰胺血浆水平应保持在最低抑制浓度以上，这往往需要在TPE后补充剂量。单克隆抗体如利妥昔单抗的分布体积小、半衰期长，因此可被TPE显著清除。在TPE期间，随着血浆水平的降低，药物的总清除率随时间而降低。尽管单克隆抗体水平与临床效果相关，但它们可能与药物动力学标记物（即利妥昔单抗的CD20+B细胞计数）无关。据报道，在TPE过程中依诺肝素、塔克罗莫司和霉酚酸可被显著清除掉。大多数研究涉及在TPE后给药，并在24–36小时后安排下一次TPE。一般来说，治疗性药物监测应尽可能应用于接受连续TPE治疗的危重患者，尤其是当药物的治疗指数较窄时。取样时间应考虑术后血浆浓度反弹的重新分布。

未回答的问题和研究议程

 TPE的潜在新机制和新的ICU适应症

对于ICU中最紧急的TPE适应症，TPE的疗效被认为来自于清除致病物质和/或提供缺乏的保护分子。这一经典的血液净化概念可能适用于在各种危急情况下遇到的全身炎症综合征，但时间和抗/促炎平衡可能是确定益处与潜在危害的关键。因此，从血小板减少到弥散性血管内凝血的消耗性凝血病的炎症过程可能对TPE有反应。此外，TPE可消除受损细胞释放的损伤相关分子模式（DAMP），并可能触发和维持多器官功能障碍。在脓毒症和多器官功能障碍患者中，TPE可导致休克逆转，改善血管通透性和凝血异常，同时也有提高生存率的趋势。

    鉴于TPE能够调节全身炎症和凝血功能障碍，TPE在严重COVID-19患者中的潜在益处引起了人们的兴趣。此外，TPE可以纠正新冠肺炎患者中增加的血管性血友病因子多聚体和降低的ADAMTS13活性。一项小型随机对照试验显示TPE利于患者恢复，但对死亡率没有影响。许多研究（包括随机对照试验），正在使用稍微不同的方案来测试各种假设。除脓毒症外，以全身炎症反应为特征的临床情况可能会随着TPE的改善而改善，包括噬血细胞性淋巴组织细胞增多症、巨噬细胞活化综合征、嵌合抗原受体T细胞天冬氨酸介导的细胞因子释放综合征、重症胰腺炎和严重烧伤。到目前为止，现有证据仍然局限于病例系列和不受控制的观察研究。最后，TPE最近被用于疫苗诱导的血栓形成和血小板减少的难治性病例，尽管证据仍然有限，但可将其列入抢救治疗清单。

TPE启动时间

需要确定TPE启动的适当时间。支持TPE起始的生物标志物水平、抗体滴度或临床症状因适应症不同而不同。需要确定与不良结果相关的特定截断点。值得注意的是，在ICU中遇到的炎症综合征也可以作为监测TPE有效性的标记物，如内皮激活和原发性止血的标记物。尽管创伤和脓毒症是不同的实体，但在这两种情况下，糖萼脱落生物标志物（如syndecan-1和硫酸乙酰肝素）的升高与不良结果相关，其水平可通过TPE降低。此外，在脓毒症和创伤中都发现了ADAMTS13和von Willebrand因子之间的不平衡。有人已经提出了具体的截断点，但这些是否有助于指导TPE尚不清楚。

TPE与其他干预措施的比较

对于大多数情况，与其他技术相比，TPE的功效尚不清楚。对于GBS和重症肌无力，比较了TPE与IVIG或两者联合的疗效。对于与致病性抗体相关的情况，有限的证据表明TPE和更有选择性的免疫吸附技术可能具有类似的疗效，但还需要更多的研究。此外，在某些情况下，新的数据可能会挑战TPE的益处。诸如PEEXIVAS研究等试验使AFSA将严重的ANCA相关血管炎从第I类适应证改变为第II类适应证。

TPE的技术方面

几乎没有证据支持ICU患者的标准TPE方案。更具体地说，目前所有的治疗方案都是根据病房患者或门诊患者的长期经验制定的。ICU患者可能由于器官衰竭、毛细血管渗漏和/或低蛋白血症而改变了分布体积。理想情况下，TPE方案应根据个体患者的需求量身定制。需要更多关于危重病人的最佳TPE间隔和容量的信息，以及与低反弹风险相关的最佳替代方案和止血截止点。

结论

    TPE是现代重症监护中公认的治疗方法。它包括离心和基于膜的技术，需要用血浆或白蛋白作为置换液。我们总结了非TPE专家的要点（表3）。尽管TPE被认为是许多疾病的一线或二线治疗，但仍存在重大的知识差距，尤其是在确切的触发因素和起始点、最佳监测标记物和终止触发因素方面。此外，在TPE期间，常规实验室血液检测和药物剂量的解释具有挑战性。需要进行更多的观察和干预研究，以填补现有的知识空白，确定可能从TPE中受益的患者，并避免那些不会受益或可能受到伤害的患者接受TPE。

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