股骨头坏死临床诊疗技术专家共识（2022年）简化解读版

通信作者：孙伟，高福强，李子荣

来源：中国修复重建外科杂志

引用本文：中国微循环学会骨微循环专业委员会. 股骨头坏死临床诊疗技术专家共识（2022年）. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(11): 1319-1326.

摘要

股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head, ONFH）是临床常见难治性疾病。其确切病理生理机制尚不完全清楚，但普遍认为与骨内循环中断和最终骨组织死亡紧密相关。其治疗方法众多，一般根据患者年龄，骨坏死分期、分型，以及对保留关节治疗的依从性等因素个体化综合考虑，目前尚未达成统一的专家意见。

关键词：股骨头坏死；诊断；治疗技术；专家共识

      股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head, ONFH）是指各种原因所致股骨头骨内血供中断引起的骨组织和骨髓成分死亡及随后的修复过程，由于其病理特征，也被称为“股骨头缺血性坏死”，主要影响年轻患者，常伴有股骨头进行性塌陷及关节破坏，继发髋关节骨关节炎。根据病因不同将ONFH主要分为两大类：创伤性ONFH和非创伤性ONFH。全身性类固醇激素给药、习惯性酒精摄入（或酗酒）、髋部创伤（脱位和/或骨折）、脂质代谢异常、减压病和辐射等是与ONFH发生相关的常见诱发因素。ONFH致残率高，严重影响患者的工作及生活，晚期常需行全髋关节置换术（total hip arthroplasty, THA）治疗。

01

ONFH的诊断

1.1诊断技术

X线片：X线片是诊断ONFH最基本的检查方法，包括双髋关节前后位片以及双侧股骨头颈部蛙式位片。X线片表现为关节软骨下的弧形低密度影，斑片状低密度区和硬化区，伴或不伴有关节面塌陷，进而股骨头塌陷变平，最终出现退行性关节炎。

CT扫描：主要是尽可能发现早期病变，对骨性关节面是否塌陷作出评价，以及显示坏死区骨质结构（硬化、囊变等），CT扫描对国际骨循环协会（ARCO）分期Ⅰ期ONFH诊断价值有限，CT扫描显示软骨下骨折的清晰度与阳性率优于MRI及X线片。

放射性核素断层扫描（emission computed tomography, ECT）：ECT在发现早期骨坏死方面敏感度较高，可用于诊断早期ONFH；但在明确骨坏死诊断时仍缺乏特异性，不如MRI。

MRI：目前，髋关节MRI仍是公认诊断ONFH的金标准。MRI对早期ONFH的诊断有很高特异性（96%～99%）和敏感性（99%）。典型的ONFHMRI图像为：T1WI带状低信号包绕脂肪（中、高信号）或坏死骨（中信号），T2WI双线征，T2WI抑脂病灶边缘的高信号带。T1WI带状低信号对诊断ONFH敏感性和特异性均最高。对T1WI显示带状低信号，T2WI抑脂显示股骨头颈部除病灶区外骨髓水肿及关节积液者，应视为病变已进展至塌陷前期或塌陷期。

骨组织活检：当MRI提示典型ONFH表现时，可不进行活检。

表1 2019版ONFH的ARCO分期

1.2鉴别诊断

髋关节骨关节炎：髋关节骨关节炎进展到中、晚期时，出现关节间隙狭窄及囊性变，不易与ONFH鉴别。

骨髓水肿综合征：病因尚不明确。①骨髓水肿综合征常为单髋发病，双侧较少；②MRI的T1WI无带状低信号，T2WI抑脂头颈部呈均匀高信号，而ONFH的骨髓水肿T1WI有带状低信号，T2WI抑脂高信号不均匀，坏死病灶区常呈低信号；③可自行或于治疗后3～12个月完全消散。

软骨下骨折：多发生于老年骨质疏松患者，常被认为是不全性骨折。

股骨头内肿瘤：以软骨母细胞常见，CT扫描示不规则溶骨性破坏。

色素沉着绒毛结节性滑膜炎：单侧发病，髋关节受累少见，X线片及CT表现为股骨头与髋臼皮质骨均被侵蚀，关节间隙变窄。

02

ONFH分期和分型

2.1 ARCO分期

ARCO分期在Ficat-Arlet分期和Steinberg分期基础上进行了改进，通过结合X线片、CT、MRI和灌注扫描显像来确定坏死区域的位置和大小。

2.2 中国分期和CJFH分型

2014年12月，中华医学会骨科学分会关节外科学组组织国内骨坏死研究及诊疗专家讨论，制订了《股骨头坏死临床诊疗规范》，提出了中国分期；同时，推荐使用ONFH的CJFH分型和中国分期。见图1，表2。CJFH分型按ONFH累及三柱结构的部位进行分型：M型（内侧型），坏死灶累及内侧柱；C型（中央型），坏死灶累及中央柱及内侧柱；L1型（次外侧型）：坏死灶累及三柱，但外侧柱有部分存留；L2型（极外侧型），坏死灶累及外侧柱及部分中央柱；L3型（全股骨头型），坏死带穿透整个股骨头三柱皮质及骨髓。CJFH分型结果不会受解剖变异及位置移动的影响，且对ONFH塌陷预测的准确性高，对治疗方案的选择具有临床实际指导意义，应用简便、可重复性强。

图1 ONFH的CJFH分型示意图及MRI影像

表2 ONFH的中国分期

03

ONFH治疗技术

ONFH治疗技术包括非手术治疗技术和手术治疗技术。

3.1 非手术治疗技术

①保护性负重：减轻患髋负重可有效减轻疼痛，改善功能，并可能在骨坏死修复期避免股骨头塌陷。注意避免出现对抗性及撞击性运动。一般对于接受保髋手术治疗的患者，建议术后拄拐3个月，根据术后复查情况逐渐脱拐。

图2 股骨头颈部开窗病灶清除打压植骨术示意图

②药物治疗：药物治疗可单独应用于治疗ONFH，也可与保髋手术配合应用。常使用抑制破骨细胞功能和促进成骨细胞功能的药物，如磷酸盐类药物，以及抗凝、降脂、扩张血管、促进纤溶等药物。

③中医药治疗：中医药治疗强调早期诊断、病证结合、早期治疗。建议给予活血化瘀、补肾健骨等中药治疗。

④物理治疗：包括体外震波（亦称为冲击波）、电磁场、高压氧等。体外震波技术作为骨科领域新兴治疗方法，作用于局部组织可促进细胞因子释放、干细胞激活和血管生成。

3.2 手术治疗技术

包括保留患者自身髋关节为主的修复重建术和人工髋关节置换术两大类。

保髋手术方法主要包括髓芯减压术、游离骨移植术、带或不带血管蒂骨移植术、截骨术等。

3.2.1髓芯减压术 髓芯减压术能够减轻静脉充血及骨内压力，增加坏死区域血供，有助于新生血管形成，可延缓塌陷进程，缓解疼痛和改善髋关节功能；常与干细胞移植（或浓集自体骨髓单个核细胞移植）联合使用，可提高成功率。

3.2.2游离骨移植术 。常用手术方式有股骨头颈部开窗病灶清除打压植骨术（图2）。

3.2.3带或不带血管蒂骨移植术　

3.2.4截骨术　截骨术治疗ONFH的目的是将坏死区移出股骨头负重区，以正常区负重。常见手术方式包括经股骨转子旋转截骨术、髋臼旋转截骨术、经外科脱位入路股骨颈基底部旋转截骨术、内翻或外翻截骨术等。

3.2.5应尽可能挽救和保留患者自身关节。保留的关节应无痛或仅有轻度不适，无畸形且有一定活动度，若达不到上述要求，则应选择全髋关节置换术。

表3 ONFH治疗选择原则