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升降出入精解 气机的 升、降、出、入是人体生命活动的基本形式。《素问·六微旨大论篇第六十八》岐伯曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降。化有大小，期有远近，四者之有，而贵常守。反常则灾害至矣。” 1．升降者，里气与里气相回旋之道也” （清·周学海《读医随笔·升降出入论》）。 清·黄元御《四圣心源》卷四 “ 中气 脾为己土，以太阴而主升，胃为戊土，以阳明而主降，升降之权，则在阴阳之交，是谓中气。胃主受盛，脾主消磨，中气旺则胃降而善纳，脾升而善磨，水谷腐熟，精气滋生，所以无病。脾升则肾肝亦升，故水木不郁，胃降则心肺亦降，金火不滞。火降则水不下寒，水升则火不上热。平人下温而上清者，以中气之善运也。 中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病。神病则惊怯而不宁，精病则遗泄而不秘，血病则凝瘀而不流，气病则痞塞而不宣。四维之病，悉因于中气。中气者，和济水火之机，升降金木之轴，道家谓之黄婆，婴儿姹女之交，非媒不得，其义精矣。医书不解，滋阴泻火，伐削中气，故病不皆死，而药不一生。盖足太阴脾以湿土主令，足阳明胃从燥金化气，是以阳明之燥不敌太阴之湿，及其病也，胃阳衰而脾阴旺，十人之中，湿居八九而不止也。 胃主降浊，脾主升清，湿则中气不运，升降反作，清阳下陷，浊阴上逆，人之衰老病死，莫不由此，以故医家之药，首在中气。中气在二土之交，土生于火而火死于水，火盛则土燥，水盛则土湿，泻水补火，扶阳抑阴，使中气轮转，清浊复位，却病延年之法，莫妙于此矣。”（婴儿姹女：道家称铅为婴儿，水银为姹女，又分别含有阳、火、心与阴、水、肾之交。） 水谷入胃，消于脾阳。水之消化，较难于谷。缘脾土磨化。全赖于火，火为土母，火旺土燥，力能克水，脾阳蒸动，水谷精华，化为雾气，游溢而上，归于肺家，肺金清肃，雾气降洒，化而为水，如釜水沸腾，气蒸为雾也。 气化之水．有精有粗，精者入于脏腑而为津液，粗者入于膀胱而为溲溺。溲溺通利，胃无停水，糟粕后传，是以便干。 土者，四维之中气也。脾以阴土而含阳气，故脾阳左升则化肝木，胃以阳土而胎阴气，故胃阴右降则化肺金。金降于北，凉气化寒，是谓肾水，木升于南，温气化热，是谓心火。肺、肝、心、肾，四象攸分，实则脾胃之左右升降而变化者也。所以脾胃为升降之中枢。 心为君主，生命的主宰，肾是先天之本，生命之源，心不能受邪，受邪则危，肾不能受伐，受伐则殆。五行中心属火，肾属水，水火是阴阳的征兆，升降为阴阳运动的反映，所以升降运动以心肾为其根本。心与肾相交,为水火相济之象,肾中真气上升,心火不致于上炎.而心火下降，以温肾中真水。一升一降,一阴一阳也. 2．出入者，里气与外气相交接之道也” （《读医随笔·升降出入论》）。少阳在半表半里之间，外为太阳，里为太阴，为出入之枢机。 三焦气化为气的生化之源：上焦气化化生宗气,与肺关系密切;中焦气化化生营卫之气,与脾胃关系密切;下焦气化化生元气,与肾的关系密切。三焦气化主司诸气化生,关乎脑髓与脑神;五脏通过三焦气化形成紧密联系;元气、营卫之气及宗气依赖三焦气化相互化生;上、中、下焦气化相济是诸气化生的关键。 肝属风木之脏，性升发冲和，不郁不亢；胆为中精之腑，性宣通泄，可升可降；肝主谋虑，胆司决断，表里相和，升降相宜，职能疏泄，运脾和胃，畅达气血，疏利三焦，情志和平。胆属少阳，少阳为枢，枢司开阖，人身之气血动则生阳，静则生阴，有开则能通于外，有阖则能应于内，无开则出废，无阖则入绝，枢机不利，则升降之机停，开阖之机废。肝胆相连，互为表里，胆气和降，有利于肝气的升发，不致化火灼肺，肝气升发，助胆之功能发挥。若胆气升降失调，可生诸多疾病。如肝升太过，肝火上炎，治则宜清降抑肝；阴亏不能潜阳，则阳腾于上，治宜滋阴潜阳；肝风内动，治宜镇肝熄风。肝升而不及，木郁气滞，治宜疏肝解郁，调其升降。 3. 升降出入为临床辨证施治，遣方用药之准绳。六经辩证与卫气营血，三焦辩证实则异曲同工。法不离升降出入四字。外感辩证以寒热,表里四字出入,着眼出入.,内伤诸证,以虚实,寒热为主,重点升降.临证时以升降出入四字入手,可有效避免辩证的僵化.可法随证变,方由法出.千法万方,可出于临证实际,不必拘泥于书本. 气机升降失常，“当升者不能升，当降者不能降，当变化者不能变化，此为传化失常，六郁之病见矣。”(朱丹溪)故治病宜兼治郁，治郁宜调升降，升降并用乃治郁用药之诀窍。郁久则生热，是为郁热，故脏腑功能失调诸证多伴有郁热之象。赵绍琴于此等症推崇清代杨栗山所制升降散，以为调整升降之良剂。方由僵蚕、蝉衣、片姜黄、大黄四药组成。僵蚕味辛咸而性平，有轻浮上升，升阳清化之功，蚕以桑叶为食，又感风而殒，故能祛风泄热，轻疏升和，兼能解毒定惊；蝉衣辛咸寒入肝经，祛风清热，开郁疏表，升散透疹，亦以升发为用；姜黄辛苦而性温，行气活血，化瘀通络，辛能行气疏风，苦泄温通，为疏调气机兼活瘀滞之品；大黄苦寒攻泄，能荡涤肠胃，攻积导滞，推陈出新，兼入血分行瘀，是下行泄火清热，宣郁化瘀之良药。四药配伍，升降并用，寒温互参，共奏行气解郁，宣上导下，通利三焦，开达气机，活血行瘀之功，升清阳，降郁热，而复升降之常。临床用治肝胆郁热，三焦不畅，脾胃停滞，气机升降失常而见心急烦躁，夜寐梦多，低热不退，月经不调，或状若血虚阴伤诸症，莫不应手取效。治证虽多，功能其一，曰调整气机，复其升降而已矣。升降者，治法之大机也。 昔贤妙用升降之例甚多，大抵治脾胃病总以调节升降为大法，仲景创多个泻心汤治痞证，尤其是半夏泻心汤为辛开苦降法之代表方剂，临床用其调治各种脾胃病，收效甚佳。仲景葛根芩连汤主治阳明热利，君葛根升浮以散火郁，合芩连苦寒以坚阴止利，可谓升降并用之祖方。补中益气用升柴大升阳气，若阴火上冲较重，东垣主张加黄柏、知母苦寒泻火，亦升降并用。治疗大便不通的通幽汤、济川煎，于通降群药中配入一味升麻，是以升助降，古人组方之妙如此。要之，病在下应知当升，病在上须晓宜降，欲降之必先升之，欲使升之必先降之，非纯升纯降之用，当使升中有降，降中有升，升降并用以复脏腑之常。此乃升降反佐之法。升降反佐法指在作用为升提的方剂中反佐降下药或在作用为降下的方剂中反佐升提药，升降相因，以促进方剂的治疗作用。“反佐”一词源自《内经·至真要大论》：“奇之不去则偶之，是谓重方，偶之不去则反佐以取之，所谓寒热温凉，反从其病也。”张仲景将反佐运用于临床，创制了许多经典方剂。历代医家对反佐的认识是一个逐渐深入的过程。张景岳认为反佐是一种变通治法，明确提出反佐是一种顺从病性以防止寒热格拒的配伍及用药方法，目的在于因势利导。清代医家石寿棠将反佐推广到升降、开合领域，其在《医源》中云：“用药治疗，开必少佐以合，合必少佐以开，升必少佐以降，降必少佐以升，或正佐以成辅助之功，或反佐向导之用，阴阳相须之道，有如此者。”可见升降反佐法是临床常用的变通治法。 临床常用的升药，凡味薄体轻辛散宣发之风药皆可用之，不独升柴也；而凡寒凉泻火渗泄下行之品皆属降药，不独硝黄也。至于具体的配伍应用又在乎临证斟酌矣。 附：升降出入论 ----清·周学海六微旨论曰∶出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏。升降出入，无器不有，器散则分之，生化息矣。王氏释之曰∶凡窍横者，皆有出入去来之气；窍竖者，皆有阴阳升降之气往复于中。即如壁窗户牖，两面伺之，皆承来气冲击于人，是则出入气也。(西医谓∶人居室中，不可两面开窗，则人之中气，为往来之气所冲击不能支，即头空痛矣。) 又如阳升则井寒，阴升则水暖，以物投井，及叶坠空中，翩翩不疾，皆升气所碍也。虚管溉满，捻上悬之，水固不泄，为无升气而不能降也。空瓶小口，顿溉不入，为气不出而不能入也。可谓发挥尽致矣。刘河间曰∶皮肤之汗孔者，谓泄汗之孔窍也。一名气门，谓泄气之门户也。一名腠理，谓气液之隧道纹理也。一名鬼门，谓幽冥之门也。一名玄府，谓玄微之府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于万物，悉皆有之，乃出入升降道路门户也。经曰∶升降出入，无器不有。故知人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、识，能为用者，皆由升降出入之通利也。有所闭塞，则不能用也。故目无所见，耳无所闻，鼻不闻香，舌不知味，筋痿、骨痹、爪退、齿腐、毛发堕落、皮肤不仁、肠胃不能渗泄者，悉由热气怫郁，玄府闭塞，而致津液、血脉、荣卫、清浊之气不能升降出入故也。各随怫郁微甚，而为病之大小焉。 李东垣曰∶圣人治病，必本四时升降浮沉之理，权变之宜，必先岁气，无伐天和。经谓∶升降浮沉则顺之，寒热温凉则逆之。仲景谓阳盛阴虚，下之则愈，汗之则死；阴盛阳虚，汗之则愈，下之则死。大抵圣人立法，且如升阳或散发之剂，是助春夏之阳气令其上升，乃泻秋冬收藏殒杀寒凉之气。此升降浮沉之至理也。天地之气，以升降浮沉，乃生四时。如治病，不可逆之。故顺天者昌，逆天者亡。夫人之身，亦有四时天地之气，不可只认在外，人亦体同天地也。 《吴医汇讲》引蒋星墀说曰∶《伤寒论》所谓传经，即是出入精义。盖正气出入，由厥阴而少阴、太阴，而少阳、阳明、太阳，循环往复。六淫之邪，则从太阳，入一步，反归一步，至厥阴而极。此邪气进而正气退行，不复与外气相通，故开、阖、枢三者，最为要旨。(见《素问·阴阳离合论》、《灵枢·根结篇》中。)分言之，为出入，为升降；合言之，总不外乎一气而已矣。观东垣《脾胃论》浮沉补泻图，以卯酉为道路，而归重于苍天之气。考其所订诸方，用升、柴、苓、泽等法，实即发源于长沙论中葛根、柴胡、五苓之意，引而伸之，所谓升之九天之上，降之九地之下。虽内伤、外感殊科，而于气之升降出入，则无以异耳! 吴鞠通《温病条辨》有曰∶风之体不一，而风之用亦殊。春风自下而上，夏风横行空中，秋风自上而下，冬风刮地而行。其方位也，则有四正、四隅，此方位之合于四时八节也。诸家之论，阐发无余蕴矣。升降出入者，天地之体用，万物之橐，百病之纲领，生死之枢机也。兹更举天地之气、人身之气，与夫脉象、病机、治宜，一一而条析之。四时之气，春生、夏长、秋收、冬藏。其行也。如轮之转旋，至圆者也。如春气自下而上，直行者，是冬气横敛已极，坚不可解，若径从横散，则与冬气骤逆矣。气不可逆也，故先从直行以活其机，而后继以夏之横散也。夏气疏散已极，若径从横敛，又与夏气骤逆矣。转旋之机不可骤也，故先以秋之直降，而后继以冬之横敛也。 所以然者，各以其横行、直行之极也。直行极，则不可以径从直升、直降，而必先有横行开阖之气以疏之；横行极，则不可以径从横散、横敛，而必先有直行浮沉之气以达之。若直行未极，则升者未尝不可以直降，降者未尝不可以直升；横行未极，则散者未尝不可以横敛，敛者未尝不可以横散。即如春日未尝无秋风，而春之后，决不可继以秋也；夏日未尝无冬风，而夏之后，决不可继以冬也。此天地四时斡旋之机妙也。人身肌肉筋骨，各有横直腠理，为气所出入升降之道。升降者，里气与里气相回旋之道也；出入者，里气与外气相交接之道也。里气者，身气也；外气者，空气也。鼻息一呼，而周身八万四千毛孔，皆为之一张；一吸，而周身八万四千毛孔，皆为之一翕。出入如此，升降亦然，无一瞬或停者也。 《内经》曰∶阳在外，阴之使也；阴在内，阳之守也。又曰∶阳气者，卫外而为固也；阴气者，藏精而起亟也。此出入之机也。又曰∶天地之精气，其大数常出三而入一，故谷不入，半日则气衰，一日则气少矣。此出入之数也。《推求师意》曰∶在肝则温化，其气升；在心则热化，其气浮；在脾则冲和之化，其气备；在肺则凉化，其气降；在肾则寒化，其气藏。 《内经》曰∶浊气在上，则生胀；清气在下，则生飧泄。又曰∶夏暑汗不出，秋成风疟。冬不藏精，春必病温。此升降出入之常变也。内而脏腑，外而肌肉，纵横往来，并行不悖，如水之流，逝者自逝，而波浪之起伏自起伏也。其合四时也，春则上升者强，而下镇者微矣；夏则外舒者盛，而内守者微矣；秋则下抑，而上鼓者微矣；冬则内敛，而外发者微矣。此其常也。逆冬气，则奉生者少矣；逆春气，则奉长者少矣；逆夏气，则奉收者少矣；逆秋气，则奉藏者少矣。太过不及，皆为逆也，此其变也。故圣人必顺四时，以调其神气也。 其在脉象，则有三部九候。三部者，寸关尺也，以候形段之上下，以直言之也。九候者，浮中沉也，以候形层之表里，以横言之也。病在上则见于寸，在下则见于尺；病在里则见于沉，在表则见于浮；里寒外热，则沉紧浮缓；里热外寒，则沉缓浮紧。上虚下实，则寸小尺大；上实下虚，则寸强尺弱。此脉象之大略也。其在病机，则内伤之病，多病于升降，以升降主里也；外感之病，多病于出入，以出入主外也。伤寒分六经，以表里言；温病分三焦，以高下言，温病从里发故也。升降之病极，则亦累及出入矣；出入之病极，则亦累及升降矣。故饮食之伤，亦发寒热；风寒之感，亦形喘喝。此病机之大略也。至于治法，则必明于天地四时之气，旋转之机，至圆之用，而后可应于无穷。 气之亢于上者，抑而降之；陷于下者，升而举之；散于外者，敛而固之；结于内者，疏而散之。对证施治，岂不显然而易见者乎?然此以治病之轻且浅者可耳!若深重者，则不可以径行，而必有待于致曲。夫所谓曲者，何也?气亢于上，不可径抑也，审其有余不足∶有余耶，先疏而散之，后清而降之；不足耶，行敛而固之，后重而镇之。气陷于下，不可径举也，审其有余不足∶ 有余耶，先疏而散之，后开而提之；不足耶，先敛而固之，后兜而托之。气郁于内，不可径散也，审其有余不足∶有余者，攻其实而汗自通，故承气可先于桂枝；不足者，升其阳而表自退，故益气有借于升、柴。气散于外，不可径敛也，审其有余不足∶有余者，自汗由于肠胃之实，下其实而阳气内收；不足者，表虚由于脾肺之亏，宣其阳而卫气外固。此皆治法之要妙也。苟不达此，而直升、直降、直敛、直散，鲜不偾事矣!尝忆先哲有言∶胸腹痞胀，昧者以槟榔、枳、朴攻之，及其气下陷，泄利不止，复以参、、升、柴举之，于是气上下脱而死矣。此直升、直降之祸也。况升降出入，交相为用者也，用之不可太过。当升而过于升，不但下气虚，而里气亦不固，气喘者将有汗脱之虞矣；当降而过于降，不但上气陷，而表气亦不充，下利者每有恶寒之证矣；当敛而过于敛，不但里气郁，而下气亦不能上朝；当散而过于散，不但表气疏，而上气亦不能下济矣。故医者之于天人之气也，必明于体，尤必明于用；必明于常，尤必明于变。 物性亦然。寒热燥湿，其体性也；升降敛散，其功用也。升、柴、参、，气之直升者也；硝、黄、枳、朴，气之直降者也；五味、山萸、金樱、覆盆，气之内敛者也；麻黄、桂枝、荆芥、防风，气之外散者也。此其体也。而用之在人，此其常也。而善用之，则变化可应于不穷；不善用之，则变患每生于不测。王汉皋论温病大便秘，右寸洪实，而胸滞闷者，宜枳、朴、菔子横解之，苏子、桔梗、半夏、槟榔竖解之。其言横解、竖解是矣，其所指诸药，则未是也。即东垣诸方，惯用升、柴、枳、朴，亦未免直撞之弊。若洁古枳术丸，以荷叶烧饭为丸，则有欲直先横之妙矣。吁!医岂易言者乎? 又尝论之，气之开阖，必有其枢。无升降则无以为出入，无出入则无以为升降，升降出入，互为其枢者也。故人之病风寒喘咳者，以毛窍束于风寒，出入之经隧不利，而升降亦迫矣。病尸厥卒死者，以升降之大气不转，而出入亦微矣。 生气通天曰∶大怒则血菀于上，使人薄厥。调经曰∶血气并走于上，则为大厥。扁鹊曰∶阳脉下坠，阴脉上争，会气闭而不通，阴上而阳内行，下内鼓而不起，上外绝而不为使；上有绝阳之络，下有破阴之纽，破阴、绝阳之色已废，脉乱，故形静如死状。凡人出入之气，本微于升降，升降既息，出入更微矣。故扁鹊谓∶当闻其耳鸣而鼻张，循其两股以至于阴，当尚温也。此所谓出入更微者也。又尝着《左右阴阳论》、《劳痹证治论》，文义浅陋，而与此相发。其《论左右阴阳》曰∶朱丹溪谓脾具坤静之体，而有干健之运，故能使心、肺之阳降，肝、肾之阴升，而成地天交之泰矣。近世黄元御着书，专主左升右降立说，以为心、肺阳也，随胃气而右降，降则化为阴；肝、肾阴也，随脾气而左升，升则化为阳。故戊己二土中气，四气之枢纽，百病之权衡，生死之门户，养生之道，治病之法，俱不可不谨于此。其书八种，直将《素问》、《灵枢》、《伤寒》、《金匮》、《本草》五大部圣经，俱笼入左升右降四字之中。 盖自以为独开生面，得《内经》左右阴阳道路之奥旨矣。窃思《内经》之论阴阳也，不只言升降，而必言出入。升降直而出入横，气不能有升降而无出入，出入废则升降亦必息矣。只论升降，不论出入，是已得一而遗一，况必以升降分属左右，则尤难通之义也。左右俱有阴阳，俱有升降。尝推求西医所论人身脉络功用，与夫气血之流行，合之《内经》大旨，荣行脉中，卫行脉外。荣气是随六阴、六阳之经循环往来，终而复始，即以经脉之升降为升降也。卫气不拘于经，行于手足六阳之部分则上升，行于手足六阴之部分则下降，是表升而里降也。《内经》以左右为阴阳之道路，未尝以左即升、右即降也。其义如寸口候阴，主中；人迎候阳，主外。举其大概而已。脉法又以左尺主膀胱、前阴；右尺主大肠、后阴。其于《内经》背阳腹阴，将何以合之?故确求升降之道路，只当分表里，而无分于左右也。 或曰∶人之患半身不遂者，何也?曰∶半身不遂，是横病，不是直病。何以言之?人身腠理毛窍，在左边者，俱左外向；在右边者。俱右外向，前自鼻柱，后自脊骨，截然中分。故人侧卧，汗出显有界畔者，因侧卧，则向上半边毛窍热气上蒸，向下半边毛窍热气不能下蒸也。《内经》曰∶汗出偏沮，使人偏枯。故偏枯者，横气不能左右相通也；下痿者，直气不能上下相济也。左有左之升降，右有右之升降；上有上之升降，下有下之升降；上下左右，又合为一大升降者也。是故先天八卦，坎离分东西。此左阳右阴之义也；后天八卦，坎离分南北，此表升里降之义也。即如人身，热气蒸腾，只是向上，其表升可知也；水谷入胃，糟粕下传，此必有气以行之，其里降可知也。 经必以左右分阴阳者，日月升于东，降于西，人为日月所照，气亦随之而转旋。表之升也，动于左而右随之；里之降也，动于右而左随之。左则表升之力强，右则里降之力强耳!经谓∶人左手足不及右强，右耳目不及左聪明者，亦此意也。其《论劳痹证治》曰∶痹者，闭也。其病有二∶有虚劳之痹；有积聚、痈疽、麻木、疼痛之痹。其积聚、痈疽、麻木、疼痛之痹，有在经络者，有在脏腑者，前人论之详矣。《内经》、《中藏经》诸篇，可熟读也。至于虚劳之痹，即俗所谓干血劳者。人身外而经络，内而脏腑，其气不外五行。自上而下直分之，有直五行，即直五层，一肺、二心、三脾、四肝、五肾也；自外而内横分之，有横五行，即横五层，亦一肺、二心、三脾、四肝、五肾也。《内经》升降息则气立孤危，言直也；出入废则神机化灭，言横也。 脉法∶左寸心、关肝、尺肾，右寸肺、关脾、尺命，亦言直也；三菽肺，六菽心，九菽脾，十二菽肝，按之至骨肾，亦言横也。升降出入，虽分横直，统归于阴阳之嘘吸而已。人病虚劳，直气不能布于周身。若阴气先伤，则吸力先微，内不能至肾，至肝而还，而有骨痿之事矣；若阳气先伤，则呼力先微，外不能至肺，至心而还，而有皮聚毛悴之事矣。所谓肝肾心肺者，谓分野之表里浅深也。如是则脉行十六丈二尺为一周者，其数有不盈矣；不盈则升降出入之期促，故脉数也。《难经》论损至之脉曰∶一呼三至，至一呼六至，此至之脉也；一呼一至，至四呼一至，此损之脉也。至脉从下上，损脉从上下。损脉之为病，始于皮聚毛落，而极于骨痿不能起于床；反此者至之为病也。从下上者，皮聚而毛落者死；从上下者，骨痿不能起于床者死∶穷之于其极也。卢子由曰∶脉来之损至，即脉至之疾徐，至固不离乎至，损岂独外于至乎?是盖疑虚损之脉，必数而无迟也。 扁鹊亦曰；一呼脉四至以上，谓痹者脱脉气，谓失十六丈二尺一周之常经也。然虚损脉迟者甚多，但其情不同。脉数者，血液先败，塞其气道，气悍而不通，故短促也；脉迟者，血液未败，而真气之力不能劲达，如人行路遥，力倦而欲息也。是其病始于气，而未坏有形之血液，故易治，补其气而血自生也；气不能周，反见脉数者，是血坏而气无所归，故难治，补其气而血愈壅也。是故初病即见脉数者，是因痹致虚，血病累气，故曰从下损上，即由里而表也；先脉迟而渐见脉数者，是因虚致痹，气病累血，故曰从上损下，即由表而里也。至于气不能至肾至肺，非全无气也，正气为邪气所据，不能应期而至耳!若全无气，则一脏气绝，五脏俱无以自存矣。此劳痹之大义也。 积聚、痈疽、麻木、疼痛之痹，在经络之中，只是两头有气，中间隔塞，其本未伤，疏之而即复矣。譬如一管之中，有物结之，去其结而气自行矣。此实痹之大义也。实痹之治无论矣。劳痹之治，《难经》有曰∶损其肺者，益其气；损其心者，调其荣卫；损其脾者，调其饮食，适其寒温；损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精。此皆以虚言之也。而劳痹之为病，往往虚实夹杂。仲景治血痹风气百疾，有薯蓣丸，是补其虚也；有大黄虫丸，是攻其实也。更有外邪久结，证同虚损，如徐灵胎所谓风寒不醒成劳病者。近日凡病咳嗽，辄称肺热，桑叶、麦冬，摇笔即来。生地、知母，满纸俱是。于是阳气日衰，风寒与水饮合力盘踞膻中，渐致夜不伏枕，涎中带红，头面肿，呼吸喘促，饮食呕逆，大便溏泄，而危矣。故今之病五苓、青龙证者，无不逼入劳损，覆辙相寻，至死不悟。 张景岳曰∶外感之邪未除，而留伏于经络；饮食之滞不消，而积聚于脏腑。或郁结逆气，有不可散；或顽痰瘀血，有所留藏，病久致羸，似形不足，不知病本未除，还当治本。若误用补，必益其病矣。医能明此，其寡过矣乎! 大抵治病必先求邪气之来路，而后能开邪气之去路。病在升降，举之、抑之；病在出入，疏之、固之。或病在升降而斡旋于出入，或病在出入而斡旋于升降。气之上逆，下不纳也；气之下陷，上不宣也；气之内结，外不疏也；气之外泄，内不谐也。故赵晴初曰∶人身内外作两层，上下作两截，而内外上下，每如呼吸而动相牵引。譬如攻下而利，是泄其在内之下截，而上截之气即陷，内上即空，其外层之表气连邪内入，此结胸之根也。譬如发表而汗，是疏其在外之上截，而在内之气跟出，内上即空，其内下之阴气上塞，此痞闷之根也。故在上禁过汗，在内慎攻下，此阴阳盈虚消长之理也。抑吾尤有默会之旨，不欲为外人道，而不得不道也。 《内经》以升降出入关于生长壮老己者，何也?本草称日能松物，以絮久曝日中，则松矣，是日有提摄之力也。凡物皆向日，不独葵、藿也。非物有知，日有摄力也。人在日下，其气亦为日所提摄矣。物置地上，久则下陷，以地心有吸力也。人在地上，其气亦为地所吸引矣。至于气之往来于空中，更无一息之或间。庄子曰∶人在风中。仲景曰∶人因风气而生长。人为风所鼓荡，其气之出入不待言矣。人之初生，合父精母血而成形。其体象地，各有自具之吸力。其力多藏于五脏及骨髓之中，故气能自固于体中而不散也。及其生也，则上为日所摄，下为地所吸，中为风所鼓荡，而日长日壮矣。及其衰也，摄之久而气渐上脱矣，吸之久而气渐下脱矣，鼓荡之久而气渐外散矣，故为老为已也。 大抵三气之中，惟地之吸力最强，故人死则体重，以本体不能自主，全为地所吸也。又人死，其尸不可见日，恐复为日气所提摄而尸走也。生人不可与尸骑牛临面，生人身有吸力，恐尸中游气未尽，二气相感而相吸，而亦有尸走之事也。是说也，前人未言，得毋骇俗乎?夫人劳则气动，而心劳则五脏之吸力皆疏，故气易散，而易老易已也。人静则气固而心静，则五脏之吸力尤固，故气常完而多寿难老也。然则明于斯义，是亦养生之助也，而又何骇乎?痹论曰∶阴气者，静则神藏，躁则消亡。生气通天曰∶阳气者，静则养神，柔则养筋。大惑论曰∶心劳则魂魄散，志意乱。故经脉别论叙五脏喘汗之事，而申其戒曰∶ 四时之病，常起于过用也。故曰∶无形无患，与道协议，惟真人也。 《伤寒论》中的“气机升降” 气机，即脏腑、经络功能活动。由脏腑、经络功能活动达到的运动变化，又称为“气机”，气机是通过“气化”起作用的。 气机的“气化”活动形式，可用四个字加以概括，即“升、降、出、入”。 《素问·六微旨大论》：“升降出入，无器不有”；“故无不出入，无不升降，化有大小，期有近远，而贵在守常”；“故高下相召，升降相因，而变化作矣”；“非出入，则无以生长壮老己；非升降则无以生长化收藏。” 《内经》的论述，说明了人体的脏腑、经络均通过升降出入保持了各自的功能；同时又通过它保持了脏腑、经络之间的相互沟通，维持机体功能的统一和协调。 01 六经气机 所调“六经气机”，即太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴气机的简称。 它既概括了脏腑、经络及其功能活动（升降出入），又概括了它们在功能活动失常所产生的病理变化（升降出入失调），从而产生了六经病。 一、太阳气机 太阳气机，是人体卫外功能的综合体现。 卫外的功能，又称“卫气”，由于它敷布于体表，又称“太阳表气”。人体体表的卫外作用，它是全身内在功能的升降出入，相互协调的结果。 脾胃化生气血津液，通过其气主升，归于心脉为气血，肺气主宣发与肃降，升降结合，心肺协调，共同维持人体的气血津液出入而环流不息。 与此同时，把津气敷布于表，即为“卫气”，发挥抗御外邪侵袭的作用。脾胃运化要靠脾胃阳气，而脾胃的阳气，又来源于肾阳；肾藏精，要靠脾胃化生的气血津液来补充； 为此脾胃与肾关系十分密切，没有先后天，气机升降出入就没有生命活动，所以脾胃、心、肺、肾功能协调，气机的升降出入是太阳之气的根本。 当邪客于表，毛窍气机开合失度则产生太阳表证；影响肺的气机宣发与肃降则产生喘咳证；伤于心、脾、肾则由此产多种虚衰的变证。 二、阳明气机 阳明气机，是人体胃肠功能的综合体现。 胃主受纳，小肠主化物，大肠主传导，它们功能都通过气机的降、出完成的。 《素问·五脏别论》：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也；所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚，食后肠实而胃虚，故实而不满。” 胃肠这种出中有入，入中有出，虚实交替，维持了胃肠的功能。 当邪气侵入胃肠，阳明主燥，故邪从热化，轻则产生阳明经证，重则邪热与肠中糟粕搏结而产生阳明腑实证。 三、少阳气机 少阳气机，是人体胆、三焦功能的综合体现。胆藏精汁，通过主降、主出，把精汁注入肠中以助化物。三焦枢机转气机，通过升降出入而维持全身功能的正常与协调。 当邪客于少阳往往使胆气内郁而化火，故口苦、咽干、目眩；三焦失枢而见胸胁苦满。 所以，《灵枢·经脉篇》有“胆足少阳，是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能自转侧（胸胁苦满的互义）”。 四、太阴气机 太阴气机，是人体脾（胃）功能的综合体现。 脾主运化，气机主升、主入；胃主受纳，气机主降、主出，这种升降结合，出入相因，维持脾胃功能的协调，为人体产生气血津液。 当邪气侵犯太阴，脾胃受伤，运化失职，寒湿阻滞，从而产生腹满、自利益甚、时腹自痛。由于湿阻于中，胃气失降而上逆，故有食不下，呕吐等证状。 五、少阴气机 少阴气机，是人体心、肾功能的综合体现。 心主血脉，主火，主神志，其气机主降、主出，肾主藏精，内藏生命之火，其气主升、主入，心火降，肾水升，维持少阴功能的协调。 当邪犯少阴，心阳得不到肾阳的温煦，心肾阳衰而产生少阴寒化证；当肾精耗损，肾水不能上升，心火独亢时则产生少阴热化证。 六、厥阴气机 厥阴气机，是专指人体肝的功能，但与胃、肾功能亦十分密切，肝内寄相火，通过其气机的升降出入，使相火敷布，保持全身的温煦。 当邪犯厥阴，其气机升降出入失常，则无以布阳化阴而热者自热，寒者自寒，从而产生上热下寒证、热证、寒证，影响胃肠则产生呕吐、下利、哕证；涉及少阴肾，又可出现亡阳证。 02 八大气机升降 既然“六经气机”的生理、病理均与气机的升降出入有关，所以在《伤寒论》中这种学说的运用就十分广泛，如下从八个方面论述。 一、脾与胃 仲景根据脾胃气机的升降出入的理论，在《伤寒论》中见66条（宋本号码，下同）：“发汗后腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。” 本条是脾胃气机升降出入失调，导致了气滞于腹。治疗上用厚朴行气，取人参之升，半夏之降，在行气中补益脾胃，从而恢复脾胃气机的出降出入。 原文67条：“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧……茯苓桂枝白术甘草汤主之。” 本条水停于中，阻滞胃的气机的通降反逆于上，故心下逆满，气上冲胸。治疗温脾利水，水气除则脾能运化，胃气通降，功能恢复。 原文273条：“太阴之为病，腹满吐，食不下，自利益甚，时腹自痛……” 本条太阴病里虚寒湿证，但其病机关键在于脾胃气机升降失调，寒湿阻滞。脾气不升，运化失职则腹满、自利；胃气不降则食不下，胃气上逆则呕吐。 在《霍乱病》篇中多条原文所述的吐利并作，更是脾胃气机逆乱所致。 对于脾胃病变，根据其病机，灵活采用相应的治法，其目的均在于恢复脾胃气机升降出入的协调。 二、脾与肺 《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行。” 说明脾的气机主升，把水谷精微敷布于肺。肺的气机主降，故能水津四布，五经并行。脾与肺气机升降的协调，是维持人体水液代谢的重要方面。 为此，水液代谢的病变，多与脾与肺的气机升降失调有关。 如太阳蓄水证，虽然病机在于膀胱气化失职，但与脾不主升，肺气不通降以通调水道有关，所以五苓散中，以白术、茯苓、桂枝温运健脾，令脾气散精，促进肺的气机的通降，从而达到消除蓄水之目的。 原文28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。” 各医家对本条的病机，诸多争议。 但从改发汗为利水法来看，在于健脾以促进其气机主升，脾气能升，肺则宣发，外能解除表邪；肺气主降，通调水道，则内能排除停水，所以本方后有“得小便利则愈”。 三、脾与肝（胆） 脾主运化，其气主升，故能“散精于肝”。 肝（胆）主疏泄，其气机升中有降，入中有出，故能助脾运化；在病理条件下，脾不运化，水湿内留，若碍于肝（胆）气机的出入升降，必使胆汁外溢，故产生黄疸。 治疗黄疽的目的，亦在于恢复脾气能升，水湿排除，散精于肝（胆）而使气机恢复升降出入，从而达到退黄的目的。 四、肺与肾 《素问·六微旨大论》：“高下相召，升降相因，而变化作矣。”肺在上，气机主降，通调水道；肾居下，气机主升，蒸腾水气。肺肾气机升降相因，维持了人体水液代谢。 原文316条：“少阴病二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。” 本条虽属少阴阳虚水泛证，病位重在肾，但亦于肺不能通调水道有关。治以真武汤温阳利水，亦含恢复肺、肾气机的升降之意。 五、肝与肺 肝居下焦，气机主升、主出；肺居上焦，其气机降中有升，入中有出，亦为“高下相召，升降相因”，维持全身气机的畅达，使“水津四布，五经并行”。 原文157条：“……其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕，短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。” 此为悬饮证治。但从病机而言，当是肝肺气机升降出入失调，致使水津不能“四布”而留于胸胁。治用十枣汤，旨在于直攻水邪，但其目的亦在于恢复肝、肺气机的升降出入。 六、心与肾 心主火，心火下蛰于肾为降；肾主水，肾水上济于心为升，水升火降，心肾相交。若心肾气机升降失调，则产生多种病变。 如65条：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。” 此为心阳虚，心火不能下蛰以温暖肾水，水气悸动，有欲作奔豚之势。治以温壮心阳以制水，在于恢复心、肾气机升降的协调。 303条：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”此为肾水不能上济于心，心火独亢的阴虚火旺证。治以黄连阿胶汤滋阴降火，亦在于恢复心、肾气机的升降。 七、肝与胃 肝主疏泄，其气机主升；胃主受纳，其气机主降，升降结合，出入相因，维持水谷的受纳与消化。若肝、胃气机失调，则产生各种病变。 337条；“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。” 此为肝经受寒，气机逆乱，横逆犯胃，饮留于中，治以吴茱萸汤以暖肝和胃，化饮降逆，就在于调整肝、胃气机的升降。 116条：“伤寒，发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之。” 此为肝的气机逆乱，橫逆于胃，胃虚痰阻，胃气上逆的另一种表现。治以旋复代赭汤镇肝降逆，和胃化痰，畅达肝、胃气机为目的。 八、脾与肾 脾为后天之本，输精于肾；肾为先天之本，藏精化气。 脾肾气机升中有降，降中有升；入中有出，出中有入，相互滋生，相互促进，维持人体的生命活动。当脾、肾气机失调时，往往导致脾、肾同病。 277条：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宣服四逆辈。” 本条原指太阴里虚寒湿证的治疗原则，未明主方，其意指太阴病有轻重之异，证重者可及于肾，故太阴病有脾、肾同病者。 少阴病中多条原文见吐、利，虽为肾阳虚衰，但已及于脾，故其治疗皆为附子与干姜同用。 03 结 语 《伤寒论》中的“六经”，皆于脏腑、经络、气化为理论基础，所以仲景对六经病的辨证论治，也离不开脏腑气机升降出入作为立论的根据。 为此深入研究《伤寒论》对气机升降出入学说的运用，无疑是研究《伤寒论》的方法之一。 调理气机的N多方法 孙一民 肖相如频道 导读：气之于人体的重要性不言而喻。气机调畅，各脏腑功能多正常；气机失调，脏腑功能多受其影响。本文介绍了孙一民先生调理气机的临床经验，一起来学习一下吧！ 气与人体1 祖国医学认为，人体以脏腑经络为本，以气血为用。气是人体生命活动的动力。 气在人体活动范围甚为广泛，它源于脾肾，出入升降治节于肺，升发疏泄于肝，帅血贯脉而周行于心，无处不及。 气概括人体脏腑组织各种不同的机能活动，如脾胃的消化功能，心脏的血循环功能，肺的呼吸功能，肝的疏泄功能等，都离不了气。 气在人体有升有降，保持平衡，从而促进正常的生理活动，一切生命的物质和现象都是气的运动变化的过程。因此，凡人体脏腑组织的活动能力皆与气机的正常与否有密切关系。 气机调畅，各脏腑功能多正常；气机失调，脏腑功能多受其影响。如胃气滞则出现䐜闷胀饱、纳差等消化不良症状；肝气郁结，则出现胸胁胀痛等疏泄失司的症状。且脏腑受病，也常会反映出气的病理变化。 “气之在人，和则为正气，不和则为邪气”、“气血冲和，百病不生；一有怫郁，百病生焉”。故《素问》有“百病皆生于气也”之说。 由于气机不调与疾病的发生、演变关系甚为密切，所以在临床上，调理气机这一治法实属祖国医学独特的一环。 调理气机的临床应用2 一、宽胸理气法 胸居上焦，内藏心肺，宽胸理气可以舒展胸部神经，改善血液循环，消炎止痛。 心主血脉，血液之所以能循环脉中，周流不息，除与心主血脉的功能有直接关系外，与气之功能也有密切关系。 血属阴，赖阳气以运行，气行血亦行，气滞血亦凝，血随气行，气为血帅。胸中阳气不振，气血运行失调，心脉痹阻，则出现胸闷、胸痛、欲长叹息，甚则发生心绞痛。 常用调理胸膈气机药有以下五组： 1. 厚朴花、代代花、玫瑰花、佛手花为一组药。 花性开展，用于治疗胸部疾患可使胸中气机通畅、神经舒展，而达消除胸闷胀疼的目的。 2. 桔梗、瓜蒌、枳壳、郁金为一组药。 瓜蒌宽胸，郁金解郁，枳壳理气，桔梗引药上达咽部，常用于治疗慢性咽炎之咽部堵闷，多有异物感等。 3. 瓜蒌、薤白、旋覆花、代赭石为一组药。 瓜蒌宽胸理气，薤白通胸中之阳。旋覆花、代赭石降逆，多用于治疗干性胸膜炎之胸痛疗效显著。 4. 旋覆花、代赭石、牛膝、丹参为一组药。 理气降逆佐以活血，代赭石还可扩张食管。用于治疗食管憩室、狭窄，或早期食管癌引起之吞咽困难有一定疗效。 根据临床体会，上述诸病，其发病多与精神因素有关。长期精神刺激，情绪不舒可影响气机通调，而出现胸闷、胸痛、吞咽梗阻不利等症状。 通过调理胸中气机，不仅能消除症状，并能调整神经功能，根除病因。 5. 白檀香、郁金、瓜蒌、薤白为一组药。 可使胸中气血畅通，循环改善，心有所供养而闷痛可愈。常用于治疗心绞痛。 二、理气解郁法 胁居两侧，为肝胆之分野，肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁。若因情绪不舒，气机郁结，疏泄不利，则发生一侧或两侧胁胀胁痛。理气解郁可使肝气舒展、通畅。 临床治疗肝病，常以青橘叶、青皮、柴胡为一组药，治疗肝病胁痛或肋间神经痛疗效较好。 青橘叶、青皮走两胁，入肝胆，可舒肝理气；柴胡为引经药，可引药直达病所。 肝胆气机通调，郁结之神经得以舒展，则胀消痛除。 三、调和胃气法 胃居中焦，职司受纳和消化水谷。胃气主降，以下行为顺，以通为补。 胃失和降则出现胃胀、胃痛，纳食不佳；胃气上逆还可引起恶心呕吐。临床治胃，常以调和胃气法使胃得和降，功能正常，饮食增加，胀痛痊愈。 1. 治疗以胃脘胀满为主者，常用广陈皮、枳壳、桔梗为一组药。 桔梗性升，枳壳性降，广陈皮理气，一升一降一理，相互配合，治胃脘气机不畅每收良效。 2. 若治疗气机不调之胃痛者，常用广陈皮、香附、乌药为一组药，理气止痛。 调理气机可能有调节神经、缓解痉挛的作用，多能使痛止且不易复发，优于其它止痛药。 3. 治疗胃气上逆之气逆和呕吐，则以旋覆花、代赭石、广陈皮为主降逆理气，使气得下行，恢复胃的正常活动，而止呕逆。 四、下气消胀法 下气消胀法，临床用于治疗下腹部气机不调。因其部位在下，宜因势利导使胀气得以下行。 常用厚朴、枳实、莱菔子、木香为一组药，降气消胀，治疗腹部胀满疼痛。 六腑以通为用，下气消胀有促进肠蠕动，通调腑气之作用，使胀气排除体外，气畅而血行，胀痛自除。 临床常以这四味药为主，治疗术后肠胀气、肠梗阻，或其它原因引起的腹部胀满疼等症。 根据肺与大肠相表里的道理，治疗肺气上逆的喘咳症时，加用下气消胀药可明显提高疗效。 五、其它 调理气机在治疗妇科病方面也属重要。 妇女月经病虽多表现为血证，但血脉之运行，依赖于气。“脉为血府，以气为本”，血病多由气，气病可及血，如常见之痛经、闭经，经临床观察，多为气滞血瘀引起，故单纯治血莫如气血两通。 治疗时在活血药中加入部分理气药，可加强活血效果。 1. 若证属情绪不舒、气滞者，更应着重调气，常用药有香附、青皮、广陈皮、柴胡、乌药。 2. 乳房胀痛者，用瓜蒌、郁金或佛手花、玫瑰花等。 3. 慢性附件炎、盆腔炎有包块者，多用盐橘核、盐荔核、川楝子、香附等理气散结，并可治疗男子疝气、睾丸胀痛等。 调理气机在应用于其它一些疾病时，常可显著提高疗效，缩短疗程，起强化作用。 如治疗肾炎水肿，在利尿消肿药中加一、二味理气药，可使药力灵通，增强利尿效果。因气为动力，气机通调，则水液排泄畅通。 治疗泌尿系结石加用理气药，不仅能使痉挛缓解，迅速止痛，并可促使结石下行排出。 治疗胆道蛔虫用驱虫理气法，可以解除胆总管括约肌痉挛，缓解疼痛而有利驱虫。 治疗阑尾炎、胆囊炎、乳腺炎和其它一些炎症，用清热理气法，可使局部气血郁滞现象得以改善，有助于炎症吸收消除。 总之，调理气机是祖国医学独特的一种治疗方法。 许多因情绪、精神因素而致的疾病，多用调理气机法而收到显著效果；脏器功能性疾病，神经机能紊乱而致的疾病，治疗也多用调理气机法。 以疼痛为主的疾病，调理气机则更为重要。 此外，某些疾病兼用理气法，多能提高疗效。调理气机是一种调整的方法，通过调整脏腑功能，而使疾病痊愈。预计今后，调理气机的方法，在治疗某些疑难病症时，将会发挥更大的作用。
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