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近日，海军军医大学长海医院刘建民教授牵头完成的 ENCHANTED-2/MT 研究在线发表于 Lancet 杂志！我们特别邀请到刘建民教授进行采访并进行研究解读。 本研究基于 ENCHANTED 研究和其他研究成果，旨在探讨急性大血管闭塞性缺血性卒中血管完全开通术后强化降压（< 120 mmHg）相比正常血压水平（140～180 mmHg）是否能改善患者预后。 文献截图
近年来，随着急性血管内治疗的普及应用，急性缺血性卒中取栓术后的血压管理问题一直受到广大神经科医师的关注。然而，现阶段，急性缺血性卒中取栓术后的最佳血压管理目标值仍不明确，相关研究证据主要来源于队列研究。 2021 年发表的 BP-TARGET 研究发现，对于急性前循环血管完全开通的缺血性卒中患者，术后收缩压降至 100～129 mmHg 相比收缩压控制于 130～185 mmHg 不能降低症状性颅内出血比例（点击查看历史文章：急性缺血性卒中血管内治疗术后血压管理——路在何方？）。 近期发表的 ENCHANTED2/MT 由上海长海医院刘建民教授和「NEJM 专业户」乔治全球健康研究院 Craig Anderson 教授联合牵头完成。 ENCHANTED2/MT 研究是一项多中心、开放标签、盲终点、随机对照研究。纳入人群要求血管完全开通后 3 小时内连续 2 次测量的收缩压 ≥ 140 mmHg 且持续至少 10 分钟，血管完全开通需满足 eTICI 分级 2b 级以上。 经随机分配后，强化降压收缩压目标值为 < 120 mmHg，标准血压组收缩压目标值为 140～180 mmHg。各组血压值需随机化后 1 小时内达标，且维持至少 72 小时。当收缩压降至 100 mmHg 时，可停止降压治疗。 主要终点为发病 90 天 mRS 评分，次要终点包括发病 7 天内神经功能恶化（END）及症状性颅内出血等。 本研究因阶段性分析发现强化降压组增加不良预后风险而提前中止，最终共入组 821 例受试者。 结果显示：相比于标准血压组，强化降压组增加了 90 天不良预后风险（common OR 1.37 [95% CI 1.07-1.76]），且可能导致早期神经功能恶化（adjusted OR 1.53 [95% 1.18-1.97）和更高的 90 天残疾率（OR 2.07 [95%CI 1.47-2.93]），但两组间症状性出血转化比例无显著差异。 ENCHANTED2/MT 研究 90 天 mRS 分布图 文献截图 ENCHANTED2/MT 研究证实，对于急性血管完全开通的缺血性卒中患者，术后收缩压降至 120 mmHg 以下是不合理的。
ENCHANTED2/MT 研究的背景、研究设计上的亮点有哪些呢？ 1）目前，全球的指南对于血管再通后的血压管理建议非常宽泛ENCHANTED2/MT 研究能够被《柳叶刀》杂志接受，最核心的一点在于这项研究聚焦的问题是全球急救领域都很关注的热点问题，急性大血管闭塞导致的缺血性卒中血管再通后，血压控制在什么范围内能使患者获益更好一直未明确。目前，全球指南对于血压管理的建议非常宽泛，只提出收缩压控制在 180 mmHg 以下，而没有下限。我们发现，在全球 50 多个中心的问卷调查中，不同中心出现了不同的血压控制标准，同质化水平非常低。这种现状对患者整体的救治非常不利。2）再通率越来越高，临床疗效并没有随之提高，血压是重要因素大血管闭塞、机械取栓术在过去 7～8 年时间内已经快速普及到全球各个医疗机构，由于技术在不断进步，血管再通率也在不断的提高，已经提高到了 90% 左右，但患者目前整体良好预后率是在 50% 左右，甚至在只有 30% 左右。再通率越来越高，临床疗效并没有随着提高，这个反差的原因在哪里？影响围手术期管理的因素很多，其中，血压是最重要的几个因素之一。目前，尽管开展了一系列围绕血管再通后血压管理（包括术前、术中、术后）的研究，但没有得到明确的高质量的证据，值得我们去探索。ENCHANTED2/MT 研究在 2020 年正式启动，研究方案经过国内和国际的专家多次讨论调整，最终，我们确定了科学的试验设计方案。这是一项多中心、开放标签、盲终点、随机对照研究，目的是探讨急性大血管闭塞性缺血性卒中血管完全开通术后强化降压（< 120 mmHg）相比正常血压水平（140～180 mmHg）是否能改善患者预后。研究最初的设计是入组超过两千例患者，由于疫情等多种因素的影响，到今年 3 月份才入组八百多例。这时我们接收到了数据和安全监测委员会（DSMB）的通知，根据初步结果分析要求暂停入组，并对已入组的八百多例患者完成随访。经过三个月的随访后，DSMB 给予我们正式的报告。这时，我们知晓了由于两组已经存在显著的差异，基于安全性考虑才建议中止入组。最终，我们将已入组病例的数据进行分析，得出这项研究结果。全球著名的卒中研究专家 Mark Parsons 教授讲述，在他二三十年的临床研究生涯当中，也是第一次碰到这种情况，所以说临床研究是充满未知和挑战的。刘建民教授：ENCHANTED2/MT 的研究结果为临床诊治带来的改变是显而易见的，这项标准的 RCT 研究打破了我们既往的认知。在血管再通后的血压管理方面，如果血压降低太多，即收缩压小于 120 mmHg，患者的结局就会更差；与 140～180 mmHg 这组相比，良好预后率下降了 13%，而 13% 的差别带来的意义重大，能使患者获得更好的临床结局。亚组分析显示，这两组患者的死亡率并没有多大的差异，主要差异是在重度残疾方面，即血压过低的时候给患者带来的是神经功能障碍的加重（MRS 3～6 分比例增加）。我们分析原因可能是：大血管再通后，但微循环依然存在障碍的情况下，血压过低会带来微循环的障碍，导致神经功能障碍的加重。我们还发现，小于 120 mmHg 这一组患者的 MRS 评分更高的情况是从术后的第一天、第七天开始。所以，在血压过低的时候，神经功能障碍的加重是在术后的第一天、第七天一直持续到术后的 90 天。ENCHANTED2/MT 研究得出了目前全球证据级别最高的结果，在临床实践中会提供给医生非常重要的诊治依据，血管再通等级在 2b 级以上的血压管理的下限值是 120 mmHg，因此，我们便得出了血压管理区间是 120～180 mmHg，我们不应该把患者血压降低到 120 mmHg 以下。这是这项研究最重要的价值所在。当然，这项研究也有一定的局限性，包括入组人群的差异、治疗手段、技术水平的差异等可能会影响研究结果的全球普适性。目前还没有确定最佳的血压区间是多少，还需要进一步的分析探讨，这将会给医生在临床实践中提供更强的循证依据。为了让这项证据能够覆盖更多的人群，我们在今年的世界卒中大会上启动了 Enchanted2/MT part B，已经有包括澳大利亚、英国和加拿大研究中心的加入，使这项研究成为一项国际多中心的研究，国际普适性会更强。同时，part A 部分的亚组数据还有待于进一步分析，包括基础的血压、血管闭塞的程度、再通的程度，相信在经过标准化的评估之后，我们会得到更多确切的信息。还有一点值得高兴的是，在小于 120 mmHg 这一组当中，良好预后率也达到了 47%。这个结果比国际上报道的总体研究结果要更好。这说明我们国家认定的高级卒中中心的救治水平是非常高的，与国际上是同步的，甚至在有些方面我们做的还要更好。刘建民教授最后还提到，我们的临床研究是希望能够得到确切的证据去改变临床实践，提高患者的治疗效果，这也是我们追求科学性、高质量、全球化的临床研究的核心目的。非常感谢刘建民教授团队的辛勤努力为缺血性卒中的血压管理问题提供了高质量的证据，也是我国脑血管病临床研究成功的典范！我们也期待 Enchanted2/MT part B 获得更多突破性的结果！
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