重症监护后综合征：影响、预防和管理

新用户98808301 2022-11-07 发布于四川

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重症监护后综合征：影响、预防和管理

温州市中心医院重症医学科尤荣开（译）

全世界有数百万人在入住重症监护病房(ICU）后幸存下来，并且幸存者的数量正在不断增加^[1]。虽然这些患者在危及生命的疾病中幸存下来，但大多数幸存者都会遭受严重的长期并发症^[3]。重症监护后综合征(PICS）是ICU幸存者的认知、心理、身体和其他功能障碍^[3,4]。本文目的是讨论PICS的流行、风险因素、影响、预防和管理。

一、患病率和风险因素

30～80%的ICU幸存者出现认知障碍，其严重程度有所不同，通常持续数年^[3,5]。心理疾病，例如焦虑、抑郁或创伤后应激障碍(PTSD），发生在8～57%的患者中，并且可持续数年^[3]。25～80%的患者出现新的身体损伤^[3,6]。此外，患者可能出现呼吸困难或疼痛、性功能障碍、肺功能受损、运动耐量受损等症状^[7,8]。ICU后后遗症的患病率在不同的患者群体中差异很大。一些患者在ICU疾病中幸存下来，没有任何明显的损伤，但相当一部分患者在多个方面都出现了损伤^[9]。

先前已经概述了ICU后缺陷的主要危险因素和潜在的生物学机制^[10]。长期认知障碍的主要危险因素是谵妄的存在和谵妄的持续时间^[5,11]。其他可能的关联包括低血糖、高血糖、低氧血症、低血压和镇静^[10]。ICU后身体损伤的风险因素可能包括急性呼吸窘迫综合征的诊断、机械通气时间延长、脓毒血症、多器官衰竭、全身性皮质类固醇分泌不足等^[10]。以前，ICU后心理后遗症的发病率较高，与ICU前的精神症状、年龄较小、女性、在ICU停留时间和ICU镇静不足等有关^[10]。

二、PICS的影响

PICS相关的损伤往往对患者和家庭的生活产生深远的影响。大约三分之一的患者没有重返工作岗位，另外三分之一的患者没有回到他们在ICU之前的工作或以相同的ICU之前的工资^[6]。由于经济拮据或缺乏资源，一些患者无法负担药物或前往门诊随访或支付家庭物理治疗费用。此外，ICU幸存者再次入院和ICU的风险很高^[12]。四分之一的患者在入住ICU一年后需要协助日常生活活动，这可能对家庭成员产生巨大影响^[6]。大约一半提供照料的家庭不得不对其工作生活进行重大调整，通常会影响家庭工资收入^[6]。一些家庭不得不搬到更便宜的家，失去积蓄，延迟其他家庭成员的医疗保健，或延迟教育计划^[13]。家庭成员也可能出现焦虑、抑郁和创伤后应激障碍，这些症状可以在住院后持续存在，称为PICS家族^[14]。

三、PICS的预防

已经发现几种干预措施可以防止ICU住院导致心理、认知和身体后果的发展。美国重症医学会和重症医学会于2018年更新了重症监护病房成人患者疼痛、激越和谵妄管理的临床实践指南（ICU-PAD指南）^[15]。这些指南的重点已被改编为“ABCDEF”包，这是一份循证指南，用于指导治疗以预防ICU中的长期认知障碍、谵妄和身体衰退^[16]。这指的是：A）评估和管理疼痛；B）呼吸试验和自发觉醒；C）镇静剂的选择；D）每日谵妄监测；E）早期活动；F）家庭参与和赋权^[16]。由于谵妄与成人ICU患者的死亡率相关，并且是入院后认知障碍的重要危险因素，因此ICU-PAD指南的很大一部分重点是谵妄的预防和治疗^[15,16]。该指南还强调了在唤醒试验中每天中断镇静剂。与提供者自行决定的唤醒试验相比，每日唤醒试验已显示可将机械通气时间缩短2天以上，并将ICU停留时间缩短3.5天^[17]。镇静应使用非苯二氮卓类药物，镇静水平应经常客观评估^[15]。早期活动还可以减少身体衰退、肌肉质量的损失，并减少谵妄的持续时间^[18]。因此，ICU正在采用早期动员并将物理治疗师和职业治疗师整合到ICU环境中。令人鼓舞的是，在某些人群中，“ABCDEF”捆绑包的使用使出院后恢复独立功能的患者增加了三倍^[2]。

ICU日记，ICU幸存者可以阅读家庭成员和ICU工作人员写的关于患者ICU经历的内容，这些日记一直被证明可以减少PTSD^[8，,9,20]。

四、ICU后诊所

虽然大多数ICU患者在ICU后会出现一种或多种损伤，但这些损伤通常未被诊断出来并且治疗不足。表1列出了诊断和治疗不充分的几个可能原因。

表格1：门诊环境中PICS损伤诊断和治疗不足的可能原因

1）ICU医生缺乏对重症患者常规院后随访^[2,21]。

2）ICU的出院计划和记录往往关注器官特异性问题，可能不会随访功能性损伤^[4]。

3）初级保健医生和门诊医生负有重大责任，他们往往没有意识到ICU患者可能面临的的创伤和危及生命的经历的强度^[4]。

4）普遍缺乏对PICS存在的认识，并且在ICU幸存者中相对常见^[4]。

5）ICU的出院计划和记录往往关注器官特异性问题，可能不会需要随访的功能损伤^[4]。

6）PICS症状可能很微妙，对未经训练的临床医生来说不明显，可能在急性住院后几个月发病。

7）目前还没有有效的、普遍使用的筛查工具来评估ICU后患者的PICS^[4]。

8）没有确定的康复途径，如中风或创伤性脑损伤。康复临床医生可能缺乏关于需要干预的重症治疗问题的教育^[4]。

9）缺乏标准。

ICU后诊所于1985年在英国首次开始，旨在评估和治疗ICU幸存者^[21]。ICU后诊所的目标包括测量ICU后的健康状况，包括评估，例如6分钟步行测试(6MWT）和/或肺活量测定，以帮助诊断ICU后的损伤、症状管理、药物协调、讨论预后，以及身体、心理和认知康复的实施^[21]。虽然每个ICU后诊所的组成和规模都不同，但大多数都有基于团队的方法，可能包括医生、执业护士、社会工作者、物理治疗师、职业治疗师、护士、药剂师和心理学家。虽然目前英国30%的ICU患者在ICU出院后2～3个月接受了专门的门诊随访^[21]，但许多其他国家直到最近才采用了ICU后门诊模式，并且专门的随访率要低得多。不幸的是，ICU后诊所并未发现比护理标准更能改善与健康相关的生活质量^[8]。很难预测哪些患者将从特定的以ICU为中心的随访中受益，但有人建议在术后6至12周之间接受机械通气超过2天的患者应进行专门的随访出院^[22]。

五、ICU后康复

在ICU入院期间和之后不久，物理和作业治疗师的康复工作是改善患者预后的重要策略。康复工作应集中在PICS的所有三个领域：心理、身体和认知^[23,24]。关于身体康复，门诊项目各不相同，但通常在出院后6～12周进行，可以包括以患者为指导的锻炼、家庭治疗师课程、远程医疗提供治疗，并且可以与认知康复捆绑在一起^[4,23,24]。在一项小型研究中，以患者为导向的康复锻炼显示6MWT以及焦虑和抑郁评分有所改善^[4]。另一项研究表明，在接受为期12周的门诊康复计划的干预组中，日常生活的独立活动有所改善，但通过定时更新和运行测试测量的强度在干预组和对照组之间没有统计学差异^[24]。ICU后认知康复的数据有限，但很有希望^[23]。在一项随机对照试验中，为期12周的认知和身体康复计划改善了患者在3个月时的认知执行功能^[23]。已经制定了标准化的认知康复方案，例如目标管理培训方案，以指导患者的康复^[24]。目前，建议认知功能障碍患者（定义为简易精神状态检查评分＜24）在出院后3～6个月接受对其认知状态的持续评估^[23]。关于心理康复，没有一个标准化的方法。然而，基于电话的技术是一种有效且可行的方法，可以在出院后为患者提供咨询，并在提高患者和护理人员的应对能力方面显示出前景^[25]。

六、ICU幸存者同伴支持小组

同伴支持小组有多种模式，包括：以社区为基础的小组、心理学家主导的会议、后续ICU诊所内的同伴支持会议、患者导师-学员关系和远程医疗等^[26]。阻止患者寻求或参加这些团体的障碍之一是他们无法确定与入住ICU相关的缺陷^[26]。在出院早期提高患者对PICS的认识和早期引入同伴支持小组的概念可能有助于促进患者认识到他们在ICU后的缺陷并鼓励他们寻求支持。

七、结论

总之，尽管近几十年来ICU患者的死亡率显着下降，但入院后PICS的发病率仍然是一个重要问题。ICU入院期间的某些预防措施和入院后的康复工作显示出有望减少ICU幸存者的认知和身体后果。ICU后诊所有可能及早诊断和治疗ICU疾病造成的临床症状，但目前尚未证明其疗效明显优于标准治疗。评估ICU幸存者的临床医生迫切需要了解如何识别和管理PICS症状。需要做更多的工作来规范后续的治疗方法，强调预防ICU的认知、身体和心理后遗症是必不可少的。

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