 大家好，这里是奇闻观察室，我是长风。 两架全新的飞机，在万米高空相撞 一架无人伤亡，一架机毁人亡 成为当时巴西航空史上最惨痛的空难事故 甚至引发了巴西民航危机。 那么当年到底发生了什么？ 下面我们先穿越回2006年，带大家重新梳理一下这起空难的前因后果。  2006年·巴西航空工业公司 巴西航空工业公司（Embraer S.A），成立于1969年。  业务范围包括商用飞机、公务机和军机的设计制造，以及航空服务，它是全球最大的支线客机制造商。 支线飞机通常是在距离短，载客量小的城市之间飞行，和支线飞机相对的是干线客机，主要跑大城市，载客多，飞得远，机型大。  在国际上，干线飞机制造商主要是空客和波音，造支线飞机的主要有庞巴迪航空公司和巴西航空工业公司。 2006年9月29日，巴西航空工业公司向美国卓越航空交付了一架全新的公务机莱格赛600。 这款飞机是为满足公务航空市场需求设计的，加装了翼梢小翼和大容量的油箱，最大航程可达6000公里，可以容纳16名乘客。 因为增加航程，低油耗，易于维护和价格诱人等特点，让其成为租赁公司的“新宠”。  为了叙述方便我们就简称这架交付的莱格赛600为“小飞机”。 交付飞机这种事，厂家巴西航空工业公司是提供送货上门服务的。 但是买家卓越航空公司本就是从事各种包机，飞机管理、维护等方面的业务，自家也有经验丰富和训练有素的飞行员，所以他们决定上门提货。 为了尽快将飞机开回家，还特意将提货时间提前了一天。 执飞此次飞行任务的是卓越航空的两位美国飞行员，机长叫约瑟夫·莱波尔（Joseph Lepore）  42岁，担任商业飞行员20多年，有9388小时的飞行经验。 其中在莱格赛600上只有5.35个小时，但他之前有接受过类似机型的培训，在职业生涯中，曾完美处理过两次空中紧急事件。 副机长简·帕拉迪诺（Jan Paladino）  34岁，担任商业飞行员10年了，有6400个小时的飞行经验。 虽然在莱格赛600上只有3.5个小时，但他在巴西航空工业公司的ERJ-145机型上作为副驾驶飞行了51个小时，作为机长飞行了371个小时。 而莱格赛600就是发展自ERJ-145系列的，所以从某种意义上来说，在这架飞机上他比机长更有经验，这次是他和机长第一次合作飞行。 此次航班上还有5名乘客，两位巴西航空工业公司的员工，两位卓越航空公司的高管以及一位《纽约时报》商务旅行专栏的作家。  小飞机将从巴西圣若泽杜斯坎普斯机场起飞。 经停玛瑙斯的爱德华多·戈麦斯国际机场，美国佛罗里达州的劳德代尔堡国际机场，最后抵达目的地纽约长岛麦克阿瑟机场。 为了避免在夜间穿越亚马逊森林，交付仪式结束后，他们会尽快出发，于当地时间14点51分（UTC,17:51）开始了第一段飞往玛瑙斯的航程。 伴随着轰隆隆的发动机声音，这架全新的飞机在机场的一号跑道上慢慢滑行，加速，最后腾空而起向北飞行。  全程约3小时40分钟，乘客们只需要在舒适的飞机座舱里小憩一会，或看看新闻，不知不觉中就可以到达目的地。  紧急迫降 相较于客舱里悠闲的乘客，驾驶舱里的两位飞行员，面对这架全新的飞机不免还是有些紧张。 毕竟他们两位在这架飞机上总驾驶时间还不到9个小时，都不是很熟悉这架飞机的飞行系统。 不过以他们的驾驶经验足以应付这次挑战，问题不大。  飞机起飞42分钟后爬升到11000米（37000英尺）的巡航高度，开始了平稳的巡航飞行，两位飞行员们并没有闲着。 他们关注着自动驾驶仪的同时，拿出电脑计算一下第二天，飞机能不能加满油带货直接从玛瑙斯飞到佛罗里达。 还有在起飞前他们得知玛瑙斯国际机场只有部分跑道能够供飞机起降，所以必须在降落前研究一下。 等搞好一切后，机长去了趟卫生间，副机长接管了飞机。 16点48分15秒： 在忙了57分钟没有和地面联系的情况下，副机长突然发现无法正常使用无线电与地面管制中心联系，这让他感到有些不安。 16点50分55秒： 离开了16分钟的机长回到了驾驶舱接管了驾驶权，副机长开始更换不同的频率想办法和地面取得联系。 16点53分39秒： 十几次的尝试后，副机长终于和巴西利亚空管小哥联系上了。 可不过三秒钟，空管小哥告诉他飞机即将移交给亚马逊控制中心，需要他变更无线电频率。 可因为信号被干扰，他还没听清楚要变更的无线电频率最后两位数字通话就中断了。 当他准备再次询问时，一声巨大声响打断了飞机的平稳巡航，自动驾驶仪断开。 飞机开始剧烈抖动，驾驶舱里警报声大作，飞行员还没搞清发生什么情况，客舱里突然有人大喊了一声。 “飞机左侧的翼梢小翼不见了！” 此时已经不及考虑飞机撞到了什么东西，两位飞行员此时唯一想到的就是先控制住飞机，安全降落才是王道。 此时，副机长看着比他自己还紧张的机长，便提出由他来驾驶飞机。 机长权衡利弊后，同意将飞机驾驶权交给更熟悉这架飞机的副机长，他则监控飞机，负责无线电通讯，以及在一眼望不到边的亚马逊雨林中寻找可以降落的位置。 很快机长在航空图上找到了一个最近的降落点，叫卡钦博机场，是巴西的一座小型军用机场。 庆幸的是，他们在迫降的过程中，一架过路的货机为他们提供了无线电中继协助，这才让他们沟通顺畅，最终顺利迫降。 飞机停稳后七个人心有余悸地走下飞机，他们看着新飞机受损的左翼和尾翼，还没来得及为这次惊险迫降成功感到高兴，就被被赶来的巴西空军控制了。 失联的飞机 小飞机紧急迫降的同时，一位巴西利亚空管小哥留意到，一架即将对接的 737客机，在没有发出任何求救信号的情况下，突然从监控雷达屏幕上消失了。 尝试了多种方式联系未果后，他发现这架波音737客机的失踪地点正好在小飞机发生事故的空域。 于是他将这个情况汇报给上级，控制中心得知情况后，推测两架飞机很可能是在这片空域发生了碰撞。 便立即启动了应急处置预案，第一时间成立搜寻和救援小组，向波音737客机消失的区域派遣了多架空军运输机和直升机。 这架波音737客机，是巴西戈尔航空公司17天前刚从厂家提货的飞机，因为是新机的缘故，戈尔航空公司特意安排了两位经验老道的飞行员来执飞此次航班。 机长是44岁的德西奥·查维斯（Decio Chaves），他有15498个小时分飞行经验。 其中有13521个小时是在波音737上，他还是戈尔航空公司的波音737飞行教官。 和他搭档的副机长（29 岁的 Tiago Jordão）同样经验丰富，在波音 737上有3081小时。 为了叙述方便，我们简称这架飞机为“大飞机”。 大飞机此次执飞的是戈尔航空1907号航班，15点35分从玛瑙斯爱德华多·戈麦斯国际机场起飞，沿UZ6航路以高度37000英尺向东南方向飞行， 经停巴西利亚国际机场后，再飞往里约热内卢加莱昂国际机场。 机上有148名乘客和6名机组成员。 大飞机从起飞到它失联前，一切都很正常。，随着时间一分一秒地过去，希望逐渐破灭，飞机没有如约抵达目的地，极有可能已经坠毁了。 2006年9月30日，事发第二天一大清早，巴西官方再次加大搜索力度，很快在马托格洛索州一个印第安人部落附近发现了大飞机的残骸。 由于飞机残骸分布在茂密的雨林中，散布区域极广，所以推测大飞机坠地前就已经在空中解体了。 若是如此，便不可能有幸存者，经过几天的搜索最终证实了这一点，机上154人，无一生还。 1907号航班的坠毁，成为当时巴西历史上最严重的空难。 且不说全世界，当时整个巴西的人肯定都在关注这件事情，确定大飞机已经坠毁后，空难事故调查就成人们关注的焦点。 空难调查 目前确定的是，两架崭新的客机在同一空域巡航飞行时，发生了事故，小飞机紧急迫降成功，大飞机机毁人亡。 在发生事故前地面没有收到任何警报和求救信号，两架飞机都装有先进的空中防撞系统。 它们是在空中发生了碰撞，还是反应过度导致的事故，一切尚未明确。 调查组将小飞机上的黑匣子拆下来送往专业的实验室进行译码。 大飞机上的两个黑匣子（驾驶舱语音记录器(CVR) 和飞行数据记录器(FDR）在事故发生第三天也相继被找到。 由于驾驶舱语音记录器损毁严重，内部的语音存储模块丢失。 后来，巴西官方派出大约200名配备金属探测器的陆军士兵，花费了近一个月的时间，终于在飞机坠毁的区域地下20厘米的地方找到了语音存储模块。 如果译码工作一切顺利的话，“黑匣子”里面的数据很快就会被破解。 搜索工作紧张有序开展的同时，事故调查组也需要对气象、维修、空管等方面逐项深入调查。 根据巴西气象部门提供的气象资料显示，两架飞机发生事故的空域，几乎万里无云，所以首先可以排除天气这个因素。 而两架飞机都是新飞机，起飞前没有任何故障维修记录，理论上跟维修也没有关系。 但随着调查的深入，调查组发现一些不寻常的地方： 折断的左翼 坠机现场找到了大飞机的左翼，机翼近乎从中间断开，断裂面非常光滑，不像是在坠机过程中折断的，更像是被一种利刃削断的。 调查组在小飞机的左翼上发现了微量的油漆，经鉴定，这些油漆是来自大飞机的机翼。 从这个发现可以推测出，削断大飞机左翼的利刃，正是小飞机左翼上丢失的翼梢小翼。 民航客机在高空中的巡航速度通常都保持在800-900公里/小时，如此惊人的速度，小飞机的翼梢小翼确实很容易切掉大飞机的机翼。 大飞机在失去近一半的左翼后，约在一分钟内就失速坠毁。 从大飞机的驾驶舱语音记录来看，飞机直至坠毁，不明情况的两名飞行员都在努力地控制飞机。 同路相对而行 调查组发现，这次两架飞机发生碰撞的地方是在玛瑙斯和巴西利亚两个机场之间的UZ6航路37000英尺的高度层上。 航路就相当于空中的一个三维高速公路，有左右宽度和上下高度限制。 在上下方向，为了保证飞机飞行时的高度间隔，航路的有效高度又被分为一个个高度层，每一个高度层只允许飞机按规定方向单向飞行。 按照规则在UZ6航路上，由北往南飞往巴西利亚机场的航班要保持在“奇数”飞行高度层。例如：FL350，FL370 。由南向北飞往玛瑙斯机场的航班要保持在“偶数”飞行高度层，例如：FL360，FL380。 根据大小两架飞机提交的飞行计划可以看出，两架飞机起飞后，巡航高度都是37000英尺。 但是注意哦~大飞机可以一路保持在这个高度直至抵达巴西利亚，而小飞机有三个不同的飞行高度。 起飞后先以37000英尺飞向巴西利亚，一旦到巴西利亚管制区后就要下36000英尺保持。 一直飞到位于巴西利亚西北522公里处的一个航点后，再爬升到38000英尺的高度前往玛瑙斯。 飞行数据显示，往南飞的大飞机在起飞后沿着UZ6航道飞行，25分钟后爬升到37000英尺的巡航高度，直到发生碰撞前，它都是在按部就班的飞，没有任何问题。 结果在这个高度发生了碰撞，这只能说明往北飞的小飞机违章跑错高度，它不应该出现在“奇数”飞行高度层。 对于违章驾驶的这个结论，小飞机上的两位飞行员直喊冤，坚决不认。 他们表示，飞机起飞后他们就获得了在37000英尺的高度一直飞往玛瑙斯的许可，发生事故前他们从来没有收到改变高度的指令。 语音记录 小飞机驾驶舱语音记录显示，小飞机在起飞时，因为空管员给出的导航用语不规范，使飞行员产生了误判。 认为从起飞到降落都要保持在37000英尺的高度上。 飞机在被移交给巴西利亚时，飞行员向巴西利亚的空管员确认了37000英尺的飞行高度。 这时空管小哥也没有给出降低飞行高度的指令，他只让飞行员变更无线电频率，并按下应答器上的“识别”按钮。 这个按钮是帮助空中交通管制员在雷达屏幕上明确识别飞机，验证飞机的位置和高度的。 这次确认高度的通话，是在发生碰撞前，小飞机和巴西利亚空管的最后一次双向无线电通讯，以空管员不问也不说飞行高度而结束。 小飞机继续保持在37000英尺的高度飞了近一个小时，直到发生碰撞。 通常情况下飞行员都需要严格遵守空管员的安排，让你上就上，下就下，因为他们更了解实际的交通情况。 这么一看问题的矛头指向了空管员，他们为什么没有发出改变高度的指令呢？ 空管员 小飞机进入巴西利亚时，正值两名空管员交接班，换班正常，但换班时发生一些离大谱的事可就不正常了。 小飞机通过巴西利亚时，在航管中心的雷达屏幕上是这样显示的，一个圆圈里有一个“+”，图标的右边会显示航班号，高度和应答器代码等信息。 在表示高度这行，左边的数字是飞机的实际高度，右边是根据飞行计划飞机需要飞行的高度。 当实际飞行高度与计划飞行高度不一致时，空管员就要通知飞机改变高度。 准备下班的空管员看到小飞机进入他管理的空域时，电脑系统自动更新了小飞机的高度数据，从370=370变成370=360。 看到数据变化，等着下班的空管员脑回路甚是清奇，想当然地把计划高度当成了实际高度。 认为飞机高度已经从37000英尺下到了36000英尺并将这个错误信息，交接给了下一班的空管员。 再看下这张图（事故调查报告50页），交接班时，飞机将要从第5区转到第7区。 可交班的空管员给小飞机提供的是第9区的无线电频率，而这个情况他不仅没跟接他班的空管员说。 也没对7区的所有频率以及紧急频率进行正确编程，导致接他班的空管员在发生碰撞前30分钟发现了问题，却怎么也联系不上飞行员。 当时小飞机上的飞行员怎么也联系不上地面空管，正是这个原因。 更离离原上谱的是，直到撞机，空管员也没有按规定采取有效的紧急措施，只是一直在一个非常繁忙的频率上“盲打”，不死不休的一定要联系上飞机。 总之，是各种人为因素导致两架飞机同路相对而行 可就算如此，飞机上的最后一道防护屏障，空中防撞系统（TCAS），它为何又盲了、哑了呢？ 应答器 发生碰撞前，两架飞机的空中防撞系统都没有发出警告，系统为何失灵。 调查组从航管中心的雷达数据上找到了答案。 在巴西利亚两位空管员交班前15分钟时，小飞机在雷达屏幕上的高度数据之间的“=”就变成了“Z”，这意味着小飞机上应答器被关了。 应答器是一部能在收到无线电询问信号时自动做出回应的电子设备。 它可以帮助空管员识别飞机并保持飞机之间的间隔。 空中防撞系统（TCAS）的运作也是基于侦测应答机之间发射的信号。 飞行过程中时，应答器会主动向地面和附近的飞机发出信号，并接收附近飞机发出的信号。 当两架飞机距离过近，防撞系统就会向飞行员发出警告，当警告的级别超过限制时，防撞系统就会给出避撞指令。 而小飞机上的应答器关了，就相当于它把自己的“眼睛”蒙上了。 同时，也让其它飞机“看”不到它了，如果空管员不发出警告，双方机组又过度依赖自动驾驶，不用肉眼看看外面，那真的就是高空玩命，能不能活着全看天意。 关于应答器是怎么关闭的，通过多方调查发现，小飞机上的应答器，起初是被安装在另一架飞机上的。 因为它无法正常工作，所以被拆了下来，经过维修后又被安装到了这架小飞机上，虽是“二手”的，但并没有发现它在事故发生期间出现过什么问题。 小飞机起飞时还好好的，但根据驾驶舱语音记录显示，发生碰撞后，副驾驶发现应答器被关了。 机长看了一眼，确定应答器被关了，碰撞发生约3分钟后，应答器被开启，进入了正常的工作状态。 调查组推测应答器可能是被飞行员误关了。 有这样的猜测是因为在应答器的边上，有一个供飞行员歇脚的脚踏板，不注意的话，飞行员的脚掌确实有可能会碰到应答器的开关。 还有一种猜测认为，是两位飞行员在熟悉飞行系统的时不小心关掉的，不过这些猜测都没有实际证据。 这架飞机因控制应答器的系统存在缺陷，应答器被关闭时，系统不会发出明显的警报，只会在显示器上出现文字提示。 两名飞行员都是新手上路，正在熟悉操作系统，注意力被其他事情吸引，所以应答器被关闭了约一个小时，他们都没有注意到。 凑巧的是，负责巴西利亚管控区的当班空管员也是新手，上班一年就开始正式值班了。 从他“不问不说”、“想当然”和“看不见”的业务水平上也可以看出，他在专业技能、指挥经验、沟通交流以及设备熟悉等方面还有所欠缺，并不具备独立值班的资格。 但因巴西利亚空管中心因人手短缺，任务重，被安排他单独上岗了。 由此也可以看出巴西空中交通管制有多混乱。 根据以上这些线索，事故调查组似乎已经找到了空难的原因。 调查报告 2008年12月，事故发生两年多后，两个“牵头人”分别公布了最终事故调查报告。 两家虽然在大多数事实和调查结果上都达成了一致，但在事故结论上却产生了意见分歧。 巴西方面认为，造成此次事故的主要原因是空管员和飞行员。 先是空管员向小飞机发出了不适当的飞行许可，让小飞机是的飞行员产生了误会。 在小飞机被移交给巴西利亚管制中心的过程中，或者是之后，空管员都没有发现或者是去纠正这个错误，从而导致了这次空难事故。 但同时，飞行员在处理小飞机失去无线电联系和应答器的这件事情上也存在错误。 两位飞行员一直没有注意到应答器被关了，这跟他们在这款机型上的培训时间短，前期准备工作不足，以及培训效果把关不严等等因素有关。 而美国国家运输安全委员会（NTSB）将发生事故的原因侧重在，巴西空管员和空中交通管制系统上。 小飞机上的飞行员失误只是一个诱因，应答器被关，导致空中防撞系统失灵，飞行员是有一定的责任，但是巴西的空管员和空中交通管制系统却有很大的问题。 因为两架飞机上的飞行员都准确地按照批准的路线在飞行，遵守了空管员所有的指令，但它们还是被安排在同一条路上相对飞行，而失去有效的空中交通管制。 而空中交通管制的问题并不是一个单一错误的结果，它是众多个人和各种因素多方面综合作用的结果。 例如： 巴西利亚管制中心没有配备足够的管制人员，导致空管员工作强度大，经常超负荷工作，使忙中出错的几率加大； 对新管制员，没有根据实际情况，制定必要的训练和培训计划； 因为资金有限，巴西利亚管制中心很多设备陈旧没有更新换代，雷达显示设备存缺陷，遇到高度不一致； 应答器关闭时提示信息不明显，不容易引起管制员注意等等。 总而言之，这起空难，是一连串的人为事故导致的。 后续 随着空难原因的曝光，巴西民航系统遭遇了一场前所未有的危机。 巴西的空中交通管制系统是由巴西空军管理的，整个系统管理十分混乱，在一线的空管员早就对怨声载道。 什么活多，钱少，时间长，压力大，操着卖白粉的心，拿着卖白菜的钱。 而且公司培训力度不够，很多上岗的空管员的英语都不好，让他们和外国飞行员沟通不畅等等问题。 当得知政府要把责任或者部分责任归于空管员时，巴西各地的空管员纷纷开始用罢工，绝食等方式，要求减少工作时间，按规章办事。 这波操作导致整个巴西全境近70个机场被迫暂时关闭，大量航班取消，延误，旅客滞留。 可就在这个问题还未彻底解决时，距离此次空难不到一年时间。 巴西天马航空3054航班在大雨中降落时，因飞行员失误，飞机冲出跑道撞毁。 造成199人罹难，成为巴西航空史上死亡人数最多的空难。 一前一后两起巨大空难，又刺激了民众的神经，为此，总统直接解雇了负责航空基础和安全的国防部长，痛下决心改善巴西空中交通管制系统。 2011年5月，在一个军事法庭的审判中，被起诉的5名空管员，只有那位说错高度，误传信息的空管员被判处三年零四个月的监禁，其他人被无罪释放。 驾驶小飞机的两位美国驾驶员，因误关应答器，导致空中防撞系统失效，人又在事后不久返回美国的缘故，将原本四年零四个月的刑期减为在美国社区服务。 不过对于误关应答器这回事，小飞机上的两位飞行员从未承认过。 这是一场本可避免的悲剧，却在一连串致命失误的叠加下发生了，有时候侥幸和疏忽比意外更可怕。 好了，以上就是今天事故的全部内容，我是长风，我们下期见！
作者：奇闻观察室 |
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