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相信不少朋友都听说过一种新型的降胆固醇药物，叫做“降脂针”。每半个月或者一个月打一针，胆固醇就可以下降不少。如今，“降脂针”还进入了国家的医保目录，并且实现了大幅度的降价。  而与之相比，他汀这种降胆固醇的“老药”，不仅需要每天服用，并且，还可能引起转氨酶升高、肌肉疼痛以及血糖超标等不良反应。  如此看来，似乎“降脂针”比他汀要更好一些。 这篇文章，我们就来给大家仔细说一说，“降脂针”这种药物有何特点，以及，它究竟能不能“取代”他汀？ “降脂针” 是种什么药？所谓“降脂针”，在临床上，其实主要是指“PCSK9抑制剂”这类降胆固醇药物。  “PCSK9”是一种蛋白酶，这种酶的主要作用是让低密度脂蛋白（LDL）的“受体”发生降解。 而低密度脂蛋白（LDL）受体其实是促进低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）被清除的一个关键要素！  简单来说，只有低密度脂蛋白受体越多，低密度脂蛋白胆固醇才会被清除得越多。而PCSK9这种酶的存在会让低密度脂蛋白受体减少。 因此，研究人员想到了：如果我们能够“抑制住”PCSK9，那么，低密度脂蛋白受体就会变多，然后，才会有更多的低密度脂蛋白胆固醇被“清除掉”。  这样一来，低密度脂蛋白胆固醇，这种导致动脉粥样硬化发生与发展的所谓“坏胆固醇”，就会明显减少了。 一句话总结，“PCSK9抑制剂”就是通过加强低密度脂蛋白胆固醇的“清除”，来降低胆固醇。  目前，用来抑制PCSK9的技术并不只有一种。 临床上，大家现阶段接触得比较多的一种叫做“单克隆抗体”技术，代表药物有阿利西尤单抗与依洛尤单抗。阿利西尤单抗一般每两周注射一次即可；而依洛尤单抗甚至可以每一个月只注射一次。基本上，比较大一些的医院现在都有这两种药物了。  除了“单克隆抗体”技术以外，还有一类叫做“siRNA”的技术，也被用于抑制PCSK9。这种技术的代表药物是“inclisiran”，有人把它叫做“英克西兰”。这个药物最长可以每半年打一针。因此，也有人将其称之为“降脂疫苗”。  不过，这个药物暂时还没有正式在我国上市。目前，在海南博鳌超级医院可以咨询到这种药物，另外，也有一些临床试验的受试者可以接触到这个药物。 “降脂针” vs 他汀作为近年来，降胆固醇领域最热门的药物，“降脂针”的出现，自然首先“冲击”的就是降脂领域的“一哥”---他汀类药物。  从用药者的角度来看，“降脂针”与他汀类药物的差异还是非常明显的： 首先，前面已经提到了，“降脂针”可以间隔两周甚至更长的时间才需要注射一次；而即便是长效的他汀类药物，也需要每天都服用一次；  其次，在药效方面，单用“降脂针”这一种药，就可以达到“高强度”的降胆固醇效力，其至少可以让低密度脂蛋白胆固醇水平下降60%；而一般，“高强度”的他汀并不适合国人使用，但单用一种“中等强度”的他汀，往往只能让低密度脂蛋白胆固醇水平下降30%-50%；  此外，“降脂针”目前还没有表现出转氨酶升高、肌肉疼痛以及血糖超标等他汀类药物较为多见的副作用； 当然了，作为一种比较新的药物，“降脂针”在刚上市的阶段，价格确实比较昂贵。不过，好消息是依洛尤单抗与阿利西尤单抗都已经进入了我国的医保目录，并且，在价格上有大幅的下调。但即便如此，与纳入国家“集中采购”的他汀类药物相比，“降脂针”的使用成本还是要高出很多的。 简单来说，“降脂针”是一类使用方便、降胆固醇效力很强、安全性良好，但价格稍高的药物。它确实有向他汀发起挑战的资格，不过，暂时，它还无法真正替代他汀！ 他汀 为何难以替代？之所以，他汀类药物在众多的降脂药物当中，拥有难以替代的地位。这是因为，他汀不仅能够降血脂，它更具有最为确切的心血管保护效应！ 我们之所以要控制血脂，其最终目的是预防冠心病、脑梗死等严重心血管疾病的发生。而2020版《中国心血管病一级预防指南》就特别强调了：他汀类药物在预防动脉粥样硬化性心血管疾病（ACSVD）方面，拥有最充分的医学证据！它能够显著降低大家患上这些疾病的风险。 而另一边，“降脂针”（PCSK9抑制剂）这类药物在单独使用的时候，暂时还不具有与他汀一样强的心血管保护证据。 正因为如此，在针对各种不同人群的、各类医学指导文件当中，才均推荐大家把他汀作为降胆固醇治疗的“首选药物”！ 比方说，《中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识》指出：颈动脉斑块的治疗以他汀类药物为主。 再比如，2020版《中国2型糖尿病防治指南》强调：2型糖尿病患者的降脂治疗，他汀类药物是首选。 还有，《高血压患者降胆固醇治疗一级预防中国专家共识》提到：对于高血压合并血脂异常的患者来说，他汀类药物是降胆固醇治疗的首选一线用药。 以及，2022最新版的《老年人血脂异常管理中国专家共识》也专门建议：对于老年人群而言，他汀类药物是降血脂的首选药物！ 总而言之，至少到目前为止，各类人群降胆固醇，原则上他汀都是首选！这也就是为何，即便有了“降脂针”，医生还是会让大家先吃他汀。 “降脂针” 应该怎么用？尽管，多数情况下，他汀类药物是首选。但是，临床上，确实有少数患者在吃了他汀以后，会出现无法耐受的情况；另外，还有一些患者，单吃他汀这一种药，不足以把胆固醇给降“到位”。 往往这些时候，“降脂针”就成为一个不错的选择了。 2020版《中国心血管病一级预防指南》当中有提到：如果患者因为不良反应等原因而无法耐受他汀类药物，那么，可以单独使用非他汀类的降胆固醇药物来替代他汀，比如“降脂针”。尤其是那些用药前胆固醇水平很高，或者需要把胆固醇降得很低的患者，可以用“降脂针”来替代他汀。 还有一种情况就是，光吃他汀这一种药，无法让胆固醇降到目标值以下。这种时候，我们往往需要额外增加一种非他汀的降脂药来提升降胆固醇的效果。 常规情况下，医生会先拿“依折麦布”这个药物与他汀联用。但假如，依折麦布与他汀一起吃，还是不能让胆固醇达标，那么，就应该拿“降脂针”与他汀联用了。 此外，已经发生了脑梗死、冠心病或者心脏安放了支架的这些严重心血管疾病患者，医生越来越倾向于直接让他们同时使用他汀与“降脂针”。 这是因为，对于这部分患者而言，低密度脂蛋白胆固醇降得越低，心血管保护效应就会越好。而他汀与“降脂针”的联用，已经被证明，也可以显著降低心血管事件风险！ 最后，总结一下，“降脂针”确实是一种特点比较鲜明的“好药”，不过，暂时，它还无法取代他汀类药物在保护心血管方面的核心地位。 【参考文献】 1，中国心血管病一级预防指南 《中华心血管病杂志》2020年12月 第48卷 第12期 2，中国2型糖尿病防治指南（2020年版）《中华糖尿病杂志》2021年4月 第13卷 第4期 3，中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识 《中华神经科杂志》 2017年8月 第50卷 第8期 4，高血压患者降胆固醇治疗一级预防中国专家共识 《中华心血管病杂志》 2016年8月 第44卷 第8期 5，老年人血脂异常管理中国专家共识 《中华内科杂志》2022年10月 第61卷 第10期 |
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