何谓“元真通畅”？从通畅元真辨治肺结节有四法

肺结节属中医“积证”范畴，《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》曰“积者，脏病也，终不移”，言明肺结节病在脏、在血分、病位深、治疗难。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》云：“若五脏元真通畅，人即安和。”中医认为肺朝百脉、行气治节，肺既积，则五脏元真亦不通畅。现从通畅元真法角度探讨肺结节的辨治。

“元真通畅”含义

“五脏元真通畅”为“人即安和”的先决条件，而“元真不通畅”为杂病之总病机，“通畅元真”乃杂病总治则。“元真通畅”一词首见于《金匮要略》，为生命物质充裕或周流无阻、生理功能正常、抗病能力强盛的状态。

何谓“元真” 

若论“元气”，当求之于《难经》，其首先将“元（原）气”引入中医学，如《难经·三十六难》言：“肾两者，非皆肾也。其左者为肾，右者为命门。命门者，诸精神之所舍，原气之所系也。”提出了元气之根源于肾脏，与命门相系；又《难经·十四难》曰：“人之有尺，譬如树之有根，枝叶虽枯槁，根本将自生，脉有根本，人有元气，故知不死。”言明元气是人体最根本的生命物质，为脉气之源。元气生理功能的发挥离不开三焦，其辅助三焦之气运行，又借此输布于各脏腑，正如《难经·六十六难》：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。”

《内经》中虽无“元气”一词，却有关于“真”和“真气”的论述，《素问·六元正纪大论》提出“食岁谷以全真气”即先天真气有赖于后天脾胃谷气之给养。真气散布脏腑，从而化为具有各脏腑特定功能的脏腑之气，正如《素问·平人气象论》曰：“脏真散于肝，肝脏筋膜之气也……脏真通于心，心藏血脉之气也。”此“脏真”并非本属于肝、心，而是源于他脏的物质。《说文解字》中解释为“仙人变形而登天”，道家也将“先天肾气”称为“真一之气”，故“真”应指先天肾气。因此“脏真”即为源于肾脏的真气，因其散布于五脏六腑，推动脏腑功能正常运行，因此可引申为脏腑正气，具体而言可以是各脏腑生成与运行的气血津液等物质。

“元气”与“真气”推动人体的生长和发育，温煦和激发各脏腑、经络的生理活动，故可视“元真”为人体一切正气，后世医家鉴于二者的来源和功能相似，故将元气和真气看成是异名而同体的一种物质。

何谓“通畅”

“通畅”二字往往作为互文看待，意为通达无阻，但二字虽意义相近，却有程度上的区别，“通”尚言局部，而“畅”之范围更为广大。“畅”在某些语境下还可表达为充实之意，如《诸病源候论》：“夫渴利病后，荣卫虚损，脏腑之气未和，故各须宣畅也。”患消渴、下利病后，人体营卫俱虚，应补其虚，以调和脏腑，故而此处“畅”应为补充、充畅之意。

“元真通畅”有赖于三焦通道功能的发挥，唐宗海《金匮要略浅注补正》谓：“通畅二字，盖指腠理而言，谓无阻碍，即安和也。若有疢难，皆腠理不通畅之故，遂为指出三条路……指出三焦腠理为脏腑往来之道路，已括尽全书之病机矣。”脏腑的元真通畅是借助三焦腠理之道路而实现的，若此道路不通，则五脏元真不通，人体脏腑气血亦不通，不通则多病，千般疢难即接踵而至。

肺结节病因

内 因 

《灵枢·百病始生》曰：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。”邪气不遇元真之虚则不能客人形，张仲景亦言“经络受邪，入脏腑，为内所因也”，由于元真不足而经络受邪，传入内脏，又影响脏腑元真正常运行，形成恶性循环。《诸病源候论》云：“积者，脏病也，阴气所生也；聚者，腑病也，阳气所成也。虚劳之人，阴阳伤损，血气凝涩，不能宣通经络，故积聚于内也。”可见肺积之病可由阴阳虚损，以致气血化生乏源，乃至气无力鼓动血行，血虚不运而气亦不通，气血津液凝滞化为积。若肺之经络元真不通畅，则邪气入而无所御，与气血痰瘀搏结而成本虚标实之证。

外 因 

肺结节病因责之于外者，不离于六淫之邪外中于经络，阻滞气血津液以致元真不通畅而成有形之邪，其病因与现代医学炎症感染所致肺结节相似，张仲景言：“四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也”，外邪首先侵犯皮肤肌表毛窍，令气血津液不和，经络不通，故而外在之六淫亦可影响元真通畅。又《金匮翼》云：“积聚之病，非独痰食气血，即风寒外感，亦能成之。然痰食气血，非得风寒，未必成积。风寒之邪，不遇痰食气血，亦未必成积。”可见尤怡重视外感与内伤相因为积。肺合皮毛易感外邪，以致肺脏经络不通，一者元真不达，肺失濡养，无力抗邪；再者气血元真不通，凝滞为积，故而临床又当谨察肺结节虚实两端的转换与夹杂。

不内外因 

张仲景还提出了影响元真通畅的不内外因，即“房室、金刃、虫兽所伤”，房事内伤肾之元真，金刃外伤而留瘀血，虫兽之毒亦可内耗元真。《外科正宗》云：“又有不内外因……其病得之于饥饱劳役、喜怒不常、饮食者冷热不调、动作者勤劳不惜，以致脏腑不和，营卫不顺，脾胃受伤，经络凝滞……其为病多生于膜外肉里肌肤之间，似瘰疬、痰注、气痞、瘿瘤之属。”除房室、金刃、虫兽所伤外，饮食劳倦伤脾而元真不得后天谷气充养，情志内伤而脏真郁结，亦可致脏腑经络元真不通畅。其伤及肺者，久则成肺积。若肺有宿痰、积食、滞气、瘀血或偶感外邪者，更易发为肺积之疾，临证应当明辨三因，确定治疗之法。

治肺结节四法

以通畅元真之法指导肺结节病的预防，可参考《金匮要略》“养慎”之法：一者，谨避外邪，不令邪风干忤经络，以防外感六淫而成肺积发病之诱因；二者，若已外感，尚未入里，当及时医治，以防迁延日久伤及肺元真之气而成肺积；三者，若肺结节病初发，体积尚小，可配合导引吐纳及针刺艾灸肺俞等穴位，通畅初塞之元真；四者，房事起居有常，勿妄耗肝肾精血，以防肺之下源不济；五者，服食有节，勿过冷过热及过嗜五味，以顺脾胃冲和之德，使肺之中源不息；六者，喜怒有度，情志得舒，则身体气机通畅，肺气亦无逆乱。如此，则三焦脏腑元真充畅不乏，通行无阻，内外皆无由成肺积之疾。

《医学正传》述：“夫通则不痛，理也，但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣。”可见通法之广。肺结节病之成亦不外不通则痛与不荣则痛之病机。此病虽在血分，但并非径治其血。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》有“经为血，血不利则为水”之论。反之，水（湿、饮、痰）不利也为血（血虚或血瘀）或为气（气虚、气滞）。故治湿、治气也可达治血之目的。值得注意的是，以通畅元真之法治疗某些痛症时，往往会出现疼痛加剧的情况，为元真将通之象，不必惊疑。

通畅肺气 

通畅肺气可分为通达肺气与充畅肺气两法，通达是于气郁实邪而当行气散结，充畅是于肺气虚滞而当补气消积，正如《医碥》云：“邪气初客，积聚未坚，宜直消之，而后和之……更有虚人患积，必先补其虚，理其脾，增其饮食，然后用药攻其积。”《金匮翼》载一切积聚实者可用大七气汤破气散结，属肺积者名息贲，可加桑皮、杏仁、半夏，其病因属肝气郁结者，或可加逍遥散疏肝行气。肺积属气虚者，可从元真的先天与后天论治，后天脾气虚治以香砂六君子汤或参苓白术散，先天肾气虚治以肾气丸，酌加生龙牡、海藻等药物软坚散结。

通畅肺血 

通畅肺血亦可分为活血与补血两端，其偏实为血瘀成积者，可用血府逐瘀汤或千金苇茎汤加减；其偏血虚不荣成积者，可用桃红四物汤加减；若其证虚实夹杂者，可选用鳖甲煎丸加减。需要注意的是《灵枢·百病始生》云：“汁沫与血相搏，则并合凝聚不得散，而成积矣。”瘀血与痰饮往往互相搏结为积，此时可在应用活血补血方的基础上，适加白术、半夏、天南星等燥湿化痰之品。

通畅肺阳 

肺积证可由于阳气虚损而阴气偏甚，致肺脉络之中血、气等元真物质不通畅，求其本应当通畅肺阳，症状表现偏实者痰气互结，可选用枳实薤白桂枝汤；虚者可宗《医学入门》“积聚、癥瘕、痞满，皆属太阴湿土之气”之说，选用人参汤（即理中汤）；虚实夹杂者，可选用半夏泻心汤，酌加三棱、莪术、生龙牡等散结之药。

通畅肺阴 

《丹溪心法》云：“凡人身上中下成块者，多是痰。”又云：“痰夹瘀血，形成窼囊（涵盖肺结节、肺结核等病）。”津液饮水停留而成痰饮，若痰与血结则更易成肺积之阴实证，《金匮要略》中亦有通畅肺部之痰血的泽漆汤，可视其寒热加温胆汤或三子养亲汤。肺结节病亦有属于阴虚者，患者素体阴虚内热，蒸郁津液而成痰浊，积聚于肺，临床可视其症状，辨证属肺阴虚者可使用麦门冬汤或沙参麦冬汤，肝肾阴虚者用一贯煎，肺肾阴虚者可用麦味地黄丸等以充畅肺之元阴。