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伤寒类证之“手足温”初探 | 恩师刘明士先生临证经验拾贝 医学之有仲景，犹如道学之有孔圣，自古以来读伤寒用伤寒者不乏名家大医，而伤寒论的学习方法也有有多种，如类证法，类方法，药证法等等都是值得我们好好学习运用。笔者跟诊恩师刘明士先生时，就深刻体会到恩师于仲景格法有独到神会妙用之处，故今试以“手足温”这一临床常见证作一学习伤寒杂病论和恩师临证经验特色总结之探索。 查阅伤寒大论，提到手足温的条文一共有17条，至于六经病程发展中，绝大部分提到手足温的条文都是作为身体阳气复而自愈的指标。而作为病理症状的手足温一证，太阳少阳病中有3条，阳明病2条，太阴病1条，厥阴病2条。具体如下： ○太阳篇 得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤。后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。 伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。 太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独，复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤瞤者，难治；今色微黄，手足温者，易愈。 ○阳明篇 伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为繋在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，大便鞕者，为阳明病也。 阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。 ○太阴篇 伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄。若小便自利者，不能发黄，至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽去故也。 ○少阴篇 少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也。虽烦下利，必自愈。 少阴病，下利，若利自止，恶寒而蜷卧，手足温者，可治。 ○厥阴篇 下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者，死。少阴负趺阳者，为顺也。 下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。 再结合历代医家的医论，如金代成无己在《伤寒明理论·四逆》中提到：四逆者。四肢逆而不温者是也。积凉成寒。积温成热。非一朝一夕之故。其所由来者渐矣。伤寒始者邪在皮肤。当太阳阳明受邪之时。则一身手足尽热。当少阴太阴受邪之时。则手足自温。是表邪渐缓而欲传里也。经曰。伤寒四五日。手足温而渴者。小柴胡汤主之。是太阳之邪。传之少阳也。伤寒脉浮。手足自温者。是为系在太阴。是少阳之传邪于太阴也。是知邪气在半表半里。则手足不热而自温也。至于邪传少阴。为里证已深。虽未至厥。而手足又加之不温。是四逆也。若至厥阴。则手足厥冷矣。南宋许学士在《伤寒百证歌·厥歌》里面说到：血气不通手足冷。医人不识却疑阴。其脉沉伏而更滑。头面有汗指甲温。急便下之安可慢。不然疑似祸相仍。（自注：沉伏而滑。伏热在内也。四肢虽厥。指爪必温。皆阳实也。急下之则愈。）南宋杨士瀛在《伤寒类书活人总括·四逆》：盖手足自热而至温，由温而至四逆，是传经之邪，非虚寒之候也，四逆散主之。若得病以来，手足不温，便成厥逆，此则阴经受邪，阳气之不足也，可以四逆汤温之。同是杨氏该书《厥篇》：冷厥初来厥有源，沉迟而弱冷常存。热深发厥初身热，沉滑时乎指爪温。 由上面的经论我们可以知道：太阳病全身包括手足是热的，只有到了太阳传经将尽，快要到血弱气尽腠理开的少阳阶段的时候，就是太阳少阳合病就会出现手足温，而太阳经尽进入少阳手足温的症状就更明显了，均以小柴胡汤主之。如果传入阳明也会有手足温之证，这时阳明手足温有本经正病的栀子豉汤证，也有牵涉太阴而借道阳明下法而解的白虎、承气汤证，至于传入太阴之手足温见证，则按太阴格法随证治之。进一步进入少阴，手足以四逆为正证，故而条文有“手足反温”之文，是为阳复正来之候，故自愈。而在厥阴阶段为传经将尽，手足厥冷，而指爪温，但头汗出，则是热厥的特异症候，又需留意。 所以综上所述，我们在临床中常见的手足温这一症状，在仲景法度里面，主要是会出现在少阳病、阳明病和太阴病理的。而太阳病出现的话就是营卫进一步沦陷，病情加重要进入少阳的指征之一了；在少阴如果手足自温则是正气来复向愈之机；在厥阴阶段出现指爪温，则要考虑内热外厥的情况了。 耳闻，中医之根在经典，之结在师。回忆早年跟师抄方学习的时候，一如许多有经验之老中医大夫，恩师临证问诊往往问诊不多，把脉时间长点，往往在问一两个问题，就可处方开药，治愈率很高，疗效显著。而我们跟诊的往往问个不停，事无巨细，必问得清清楚楚，害怕漏掉一个主诉症状。后来稍事临证，才知道恩师的境界确实高出许多，病人来了望诊加上一两个关键问题往往病因病机已经抓住七八成，再一搭脉验证基本八九不离十了，这样处方用药是十分精准的。 而恩师临床就经常看病人手足是寒是温，基本是每诊必辨之证，经过上面的分析条捋后，想必大家也都学会了这招。此又在个人心领神会，不必尽言者也矣。恩师主要学术思想之一就是临证强调内经所言：察色按脉，首辨阴阳。伤寒理法三阴三阳是具体化的阴阳辩证，阴阳六经大方向辨清楚后，再辨具体特异方证，加减法则再参看《本经》药证，对于一些常见的大类病则再参考《金匮》辨病。每个有经验的“老医”都是这样善于总结捕抓临床特征，迅速定位病位和病性，以提高临床效率和疗效的。恩师还常说，师父就是指点你一些临证路子的人。所以，今天我就是跟大家分享恩师临床是怎样从“手足温”这一个症状的路子入手，从这一个症状就可以帮助我们迅速辨准疾病本质。恩师五六十年的临床中还有许多类似的临证精华，需要我们细心体会，好好发掘发扬。 时值隆冬，谨忆记跟师时之零金碎玉，以酬怀师之情和与海内同道共商云云。 |
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