寒温相承宗一脉 叶吴本是经方家—— — 叶天士、吴鞠通活用经方的思路与启示
李心机
叶、吴的遣方用药， 有深刻的《伤寒论》印记，他们运用仲景方的特点， 不是机械照搬。 以下试从三个方面概括叶天士、吴鞠通运用仲景方的特点。
1 尊经绍承用原方
从《临证指南医案》《未刻本叶氏医案》与《吴鞠通医案》《温病条辨》可以看出， 经方理论在叶天士与吴鞠通的头脑中根深蒂固。 叶、吴二人临床面对患者不是刻意地应用经方， 而是以患者脉症作为选方依据； 不是高调地标榜自 己是温病学派， 刻意地用自己 创立的方剂， 而是根据患者需要与自 己 经验体会进行处方。 在他们所创制的方剂中， 有经方的影子，在他们所应用的经方中， 又有自 创方的元素。
1.1 麻黄汤
《吴鞠通医案》载：
丁亥（ 1827 年）十一月 十一日 ， 某， 四十余岁 ， 头项 强 痛 而 恶寒， 脉浮而 紧， 无汗。 的 系 伤 寒， 法当 发汗。 何得妄为 冬温而恣用 凉药 ？麻黄去节六钱， 杏仁四钱， 甘草四钱， 桂枝五钱。煮三杯， 先服一杯， 覆被令微汗周 身 佳； 得汗， 止后服； 不汗， 再服。 尽剂 而汗始至足。十二日 ， 伤寒， 与 麻黄汤， 头项强痛 已解， 脉不浮紧， 胃 亦 开。 但受伤 太重， 阳虚体痛 畏寒。 与 温太阳经脉。桂枝六钱， 焦白 术四钱， 甘草三钱， 防己一钱， 杏仁泥三钱， 生姜五片 ， 广 皮四钱， 熟附子一钱， 大枣去核二枚。煮三杯， 分三次服 ［ 1 ］ 243 。
此方是桂枝去芍药加附子汤加味， 杏仁泥有代替麻黄的蕴义， 说明本证仍有余邪未尽。 研究本则吴鞠通用麻黄汤的医案， 再对照近人曹颖甫先生《经方实验录》中“麻黄汤证其一”的按语， 该按语中讲到恽铁樵先生治四公子病伤寒的医案： “四公子又病伤寒， 发热、无汗而喘， 遍请医家， 其所疏方， 仍不外乎历次所用之豆豉、山 栀、豆卷、桑叶、菊花、薄荷、连翘、杏仁、象贝 等味。 服药后热势依然， 喘益加剧。 先生乃终夜不寝， 绕室踌躇， 迨天微明， 乃毅然曰 ： ' 此非《伤寒论》太阳病， 头痛， 发热， 身疼， 腰痛， 骨节疼痛， 恶风无汗而喘者， 麻黄汤主之’ 之病而何？”［ 2 ］ 于是恽铁樵先生毅然开出了一个麻黄汤小方： 麻黄七分、桂枝七分、杏仁三钱、炙甘草五分。 虽然如此， 但恽铁樵先生毫无信心， 还有些悲壮地说： “与其坐而待毙， 曷若含药而亡？”恽铁樵对此发热喘剧急证只用了 七分麻黄， 尚 且犹豫不决， “绕室踌躇”， 相比之下， 吴鞠通用麻黄却是自 信满满。
1.2 麻杏石甘汤
《临证指南医案》载：某， 二八， 风邪阻于肺卫， 咳嗽面浮， 以辛散之。麻黄先煎去沫五分， 杏仁三钱， 生甘草三分， 生石 膏三钱 ［ 3 ］ 67 。
本案属风温早期， 为风邪外束肤表、肤表阳郁、郁热壅肺之轻证。 叶天士用的是麻杏石甘汤轻剂，石膏剂量是麻黄的 6 倍（《伤寒论》原方麻黄四两与石膏半斤， 石膏剂量是麻黄的 2 倍）。 从药物用量上看， 麻黄只用五分， 用量极轻， 为辛凉疏表轻剂。
1.3 小建中汤
《未刻本叶氏医案》载：形寒、心悸、咳嗽。 小建中汤［ 4 ］ 17 。
形寒伴咳嗽属表证恶寒， 形寒与心悸并见为虚人外感。 《伤寒论》第 102 条： “伤寒二三日 ， 心中悸而烦者， 小建中汤主之。”此人中焦化源不足， 其外感恶寒症状不太明显， 发热也不甚， 而是以疲劳、乏力、心悸为特点。
1.4 真武汤
《未刻本叶氏医案》载：阳伤饮逆， 咳嗽腹膨。 真武汤［ 4 ］ 22 。阳微饮逆， 咳嗽呕恶。 真武汤［ 4 ］ 38 。
“阳伤”“阳微”都是阳虚， “腹膨”是水气， 咳嗽、呕恶是水饮上逆， 这在真武汤方后注中有加减。 叶天士此处用真武汤的依据是《伤寒论》第 316 条： “少阴病， 二三日 不已， 至四五日 ， 小便不利， 四肢沉重疼痛， 自 下利者， 此为有水气， 其人或咳， 或小便利， 或下利， 或呕者， 真武汤主之。”本证咳嗽， 加五味子、细辛、干姜； 呕恶， 去附子加生姜。
1.5 桂枝汤
《吴鞠通医案》载：甲子（ 1804 年）二月 廿一， 吴氏， 廿三岁 ， 头项 强痛 而恶寒， 脉缓有汗， 太阳中风， 主以桂枝汤。桂枝三钱， 炙甘草二钱， 大枣去核二枚， 白 芍二钱， 生姜三钱。水五杯， 煮二杯。 头杯即啜稀热粥， 令微汗佳；有汗， 二杯不必啜粥。 无汗， 仍然。廿四日 ， 不解， 于前方内 加羌活五钱。廿五日 ， 服前方业已脉静身 凉， 不 肯避风， 因 而复中， 脉紧无汗，用 麻黄汤法。麻黄自 去节 三钱， 白 芍三钱， 生姜三片 ， 桂枝三钱， 炙甘草二钱，羌活三钱， 大枣去核二枚。煮两杯， 分二次服。廿六日 ， 服前药 不 知， 身 重疼痛 ， 其人肥而 阳 气本虚， 平素面色淡黄， 舌白 ， 湿气又重， 非加助阳胜湿之品不可。于前方内 加重麻黄（去节 ）五钱共成八钱， 杏仁泥三钱， 白 术三钱， 桂枝二钱共成五钱， 熟附子三钱，炙甘草一钱共成三钱。水五碗， 先煮麻黄， 去上沫， 入诸药 ， 取二碗， 分二次服。 服一贴而汗出 愈 ［ 1 ］ 240 。
此则医案中， 吴鞠通突破了《伤寒论》中桂枝汤后不用麻黄汤的旧例。 通过该案研究吴鞠通用桂枝汤的过程， 可以从侧面了解他对桂枝汤的认识。
《温病条辨· 上焦篇》第 4 条云：太阳 风温、温热、温疫、冬温， 初起恶寒者， 桂枝汤主之……桂枝汤方桂枝六钱， 芍药 三钱炒， 炙甘草二钱， 生姜三片 ，大枣二枚去核 ［ 1 ］ 21 。在方后注中吴鞠通强调：煎法、服法， 必如《伤寒论》原文而后可， 不然， 不惟失桂枝汤之妙，反生他变， 病必不除 ［ 1 ］ 21 。
与上文所载《吴鞠通医案》吴氏案中的“桂枝三钱， 白芍二钱”对比， 《温病条辨· 上焦篇》第 4 条中用“桂枝六钱， 芍药三钱”， 可以看出吴鞠通用桂枝汤更偏重于温阳。 《温病条辨· 上焦篇》第 5 条亦言：“太阴温病， 恶风寒， 服桂枝汤。”可见， 《吴鞠通医案》吴氏案和《温病条辨· 上焦篇》第 4 条、第 5 条都强调恶寒症状， 吴氏案又强调脉缓。 归纳起来， 这几条的特点是都强调“恶寒”， “恶寒”是表未解。
上文《吴鞠通医案》吴氏案强调“脉缓”， 此“脉缓”即脉不紧之意， 若脉紧， 就是麻黄汤证。 吴氏案云： “恶寒， 脉缓， 主以桂枝汤。”服桂枝汤本已 “脉静身凉”， 因“不肯避风， 因而复中， 脉紧无汗”， 吴鞠通又用“麻黄汤法”。 之所以用“麻黄汤法”， 就是因为“脉紧”。 《伤寒论》第 42 条曰 ： “太阳病， 外证未解，脉浮弱者， 当以汗解， 宜桂枝汤。”这里的脉浮弱是与脉浮紧相对而言。 《吴鞠通医案》吴氏案， 实际就是对《伤寒论》第 42 条精神的实践。
《温病条辨· 秋燥胜气论》第 3 条：伤燥， 如伤寒太阳证， 有汗， 不咳， 不呕， 不痛 者，
桂枝汤小和之 ［ 1 ］ 40 。
《温病条辨· 中焦篇》第 51 条：湿伤脾胃 两阳， 既吐且利 ， 寒热身 痛 ， 或不寒热，但腹中痛 ， 名 曰 霍乱……吐利 止而身 痛 不休者， 宜桂枝汤小和之 ［ 1 ］ 58 。
《温病条辨· 下焦篇》第 33 条：温病解后， 脉迟， 身 凉如水， 冷汗自 出 者， 桂枝汤主之 ［ 1 ］ 84 。
在《温病条辨·下焦篇》第 33 条中，吴鞠通强调“此处用桂枝分量与芍药等，不必多于芍药也”，是因为《温病条辨· 上焦篇》第 4 条中桂枝汤是桂枝六钱、芍药三钱炒（《吴鞠通医案》吴氏案：桂枝三钱、白芍二钱），从中可以看出吴鞠通用桂枝汤常规用法是桂枝用量大于芍药用量。 此条后文中亦见“小和之”： “亦不必啜粥， 再令汗出， 即仲景以桂枝汤小和之法也。”
上述三条都是用桂枝汤“小和之”。 “小和之”方法的来历见《伤寒论》第 387 条： “吐利止而身痛不休者， 当消息和解其外， 宜桂枝汤小和之。”吴鞠通用桂枝汤， 虽然是调营卫、和阴阳， 但更能看出 他用桂枝汤温阳气的思路。 而温阳气在《伤寒论》中是用桂枝加附子汤（第 20 条）或桂枝去芍药加附子汤（第 22 条）或小建中汤等。 从《吴鞠通医案》中也可看出 ， 吴鞠通在用桂枝汤时， 多去芍药， 这一点与叶天士相同， 《未刻本叶氏医案》中的有关医案可以证实。 如：形寒饮阻， 作嗽背痛 。桂枝汤去芍， 加茯苓、杏仁 ［ 4 ］ 22 。桂枝汤去芍药， 与桂枝用量大于芍药， 在思路上存在一致性， 但在程度掌握上有差异。 叶天士用桂枝汤时， 多去芍药并加味， 如：心 悸 形 凛 ， 不 时 遗泄 。 茯苓、 炙 甘 草 、 桂 枝、大枣 ［ 4 ］ 26 。形寒咳嗽， 脉小。 杏仁、桂枝、生姜、炙草、花粉、大枣 ［ 4 ］ 30 。阳伤挟邪。 形凛发热咳嗽， 脉带歇， 恐喘急。 杏仁、粗桂枝、生姜、茯苓、炙甘草、大枣 ［ 4 ］ 41 。
在《未刻本叶氏医案》中， 桂枝汤随证加减， 如：形寒饮阻、作嗽背痛者茯苓桂枝汤去芍药加杏仁； 形寒咳嗽、脉小者桂枝汤去芍药加天花粉、杏仁； 脉浮身热、头痛者桂枝汤加杏仁、天花粉、黄芩； 产后营虚、寒侵身痛、形凛者当归桂枝汤去芍药加茯苓。 另外， 还有自 行命名加减后的桂枝汤， 如： 杏仁桂枝汤、玉竹桂枝汤、参归桂枝汤、茯苓桂枝汤等。 通过上文所选案例， 可知叶天士活用桂枝汤， 常将其用于治疗伤寒、劳伤外感、温病症见咳嗽、哮喘、痰饮、嗳气、胃痛、脘痞、腹痛、腹胀、胁痛、虚劳、久疟者。
