二、膈间支饮证治【原文】膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发。复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。 '膈间支饮’的'膈间’就是指的胸膈，胸膈里面有支饮。'其人喘满’就是呼吸急促，胸闷。'心下痞坚’就是心下堵得慌，不通的感觉，坚，就是按上去比较硬。'面色黧黑’就是面色黑，没有光泽，摸上去脉沉紧，这个'紧’是一个有力的脉。 '得之数十日’，这说明这是一个慢性病，时间很长。'医吐下之不愈’前面的医生用了吐法和下法，还是没有好，这个时候，就用木防己汤来治疗。 木防已汤方：木防已三两 、石膏十二枚（鸡子大）、 桂枝二两、 人参四两。右四味，以水六升，煮取二升，分温再服。 前面讲的这一段，不难理解。'虚者即愈，实者三日复发’这一句很容易理解错。什么叫'虚者即愈’？有人说虚症的人吃了木防己汤就好了，实症吃了木防己汤好不了，三天后又会复发，这种解释是不对的。 '虚者即愈’是指的心下痞坚变软了，这就叫虚了，也就是说'心下痞坚’，吃了木防己汤变软了，说明这个'心下痞坚’就要好了。'实者三日复发’就是说吃了木防己汤，喘满有所减轻，但是，这个'心下痞坚’还是那么硬，称为实，这种情况，三天以后肯定复发。这说明这 个'心下痞坚’时间太长了，临时的缓解不能证明要好了，只是说在好转。 '复与不愈者’就是说这个病人吃了木防己汤，喘满得到缓解，心下痞坚还是那么坚，再用木防己汤'心下痞坚’还是没有好，就适合用木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤来治疗。 木防己去石膏加茯苓芒硝汤方：木防已二两、 桂枝二两 、人参四两 、芒硝三合 、茯苓四两。右五味，以水六升，煮取二升，去滓，内芒硝，再微煎，分温再服，微利则愈。 我们先看木防己汤这个方子，木防己用三两，这个用量还是比较大，特别是石膏用鸡蛋那么大的十二枚，相当于有500到700克，桂枝二两，人参四两，这个人参的用量也是比较大的，相当于60克，如果真是用人参的话，价格还是有点贵，用党参就可以。 整个木防己汤的用量都是比较大的，这说明木防己汤是治疗危重疾病的方子，一般情况不需要用这么大。 我们再来看木防己去石膏加茯苓芒硝汤，木防己的用量比在木防己汤里的用量要少了一两，这个人参还是一样，四两；芒硝三合，这个用量还是比较多的，相当于60毫升，茯苓的用量也是比较大，四两，差不多也是六十克。 【要点延伸】 “膈间支饮，其人喘满，心下痞坚。面色黧黑。其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之”这是我们现代临床的什么病? 脉沉紧提示心搏有力、外边血管的阻力较大，多见于慢性高血压；面色黧黑“多见于长期慢性外周血管阻力增大。皮肤营养不良，在高血压合并糖尿病、各种原因(风湿性心脏病等)的主动脉瓣膜关闭不全时尤其多见。 "喘满"而无痰，提示左心功能不全导致肺循环淤血。心下痞坚提示慢性右心功能不全引起淤血性肝硬化。 综上可知，该条所描述的疾病为“慢性高血压全心功能不全性肝硬化" ，就是心衰，木防己汤是治疗高血压全心功能不全的主方。防己本身的降压作用是非常好的。 “虚者即愈，实者三日复发"的启示：用木防己汤后肝硬化缓解与否是判断疾病转归的重要指征。如果是肝硬化变软了，那就很快就会好了，如果还没有变软，很快就会复发。所以，这里的虚，实，是指的心下痞坚的变化。 “石膏(十二枚，如鸡子大)“的启示：1、石膏600-700克剂量巨大，可谓是治疗高血压全心功能不全的重要药物； 2、张仲景经常用石膏治疗“渴、喘"，说明石膏具有止渴、平喘的作用，止渴可以减少水的摄入以免增加血容量加重心功能不全、平喘可以减轻心功能不全的“喘满"症状，这或许是重用石膏的原因。 “复与不愈者，宜木防已汤去石膏加茯苓芒硝汤主之“的启示：①、"去石膏"表明，足够大量石膏对高血压心功能不全无效，提示没有再用的必要；②、加茯苓芒硝"提示，这两味药对高血压心功能不全有积极的辅助治疗作用，但不是治本之药，茯苓可以改善心脏供血，茯苓芒硝利水可以减少血容量减轻心脏容量符合，因此能够更有效改善高血压心功能不全。3、木防已汤去石膏加茯苓芒硝汤对高血压心功能不全伴随主动脉瓣关闭不全时最为适合。 “分温再服，微利则愈"的启示：保持胃肠道通畅是缓解心功能不全的高效措施。 |
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