张锡纯：从瘀血、冷积论治女子癥瘕，并以专药消之

“癥瘕”属中医病名，为妇科常见疾病。“癥”作为病名，最早见于《金匮要略》，而“瘕”的相关论述可追溯至《黄帝内经》，二者不能完全分开，自古而今，医者多以“癥瘕”并而称之。张锡纯结合临床诊疗经验，在其所著的《医学衷中参西录》中，从瘀血、冷积论治“癥瘕”，创制“一汤一丸一散”破瘀而消癥瘕日久，并提出善用专药才能从根本消之。

本文将探究结合《医学衷中参西录》，浅析张锡纯对女子“癥瘕”的学术经验。

张锡纯：“癥瘕”之因

张锡纯在其所著的《医学衷中参西录》之“论女子癥瘕治法”中提出“女子癥瘕，多因产后恶露未净凝结于冲任之中，而流走之新血又日凝滞其上以附益之，遂渐积而为癥瘕矣”，女子癥瘕是因瘀血阻遏冲任，逐渐内积而形成，即“瘀血”为“癥瘕”之一大病因；张氏又言“然癥瘕不必尽属瘀血也。大抵瘀血结为癥瘕者，其人必碍生育，月信恒闭。若其人不碍生育，月信亦屡见者，其癥瘕多系冷积”，癥瘕又或因冷积结于下焦，胞宫气血逆乱，遂形成癥瘕，“冷积”则为“癥瘕”另一大病因。再者，“癥者有实可征，在一处不移。瘕者犹可移动，按之或有或无，若有所假托。由斯而论，癥固甚于瘕矣”，张氏认为“癥”与“瘕”之间，前者的病情更为严重。

“癥瘕”初期：

  祛邪、活血化瘀为主

张锡纯言“此证若在数月以里，其身体犹强壮，所结之癥瘕犹未甚坚，可用《金匮》下瘀血汤下之”，在疾病早期，患者体尚健壮，所结之“癥瘕”亦为坚固，正气未亏虚而还可攻伐，故而可用《金匮要略》所载的瘀血汤方，以祛邪、活血化瘀为主。若患者体质禀赋较弱，则还需注意增加扶正之力。

“癥瘕”已久：

   扶正祛瘀并用

《医学衷中参西录》中载“若其病已逾年，或至数年，癥瘕积将满腹，硬如铁石，月信闭塞，饮食减少，浸成劳瘵，病势至此，再投以下瘀血汤，必不能任受，即能任受，亦不能将瘀血通下”，患者“癥瘕”病久至数年，正气耗伤，积将满腹，按之硬如铁石，月信闭塞，饮食减少，身体虚弱，正气不足以攻邪，易形成本虚标实之证，故治疗时需兼顾扶正，既要消积，又要固本。张氏善用专药以消癥，并进一步创制“一汤一丸一散”。

一汤一丸一散

理冲汤

生黄芪 三钱（9g） 党参 二钱（6g）

白术 二钱（6g） 生山药 五钱（15g）

天花粉 四钱（12g） 知母 四钱（12g）

三棱 三钱（9g） 莪术 三钱（9g）

生鸡内金（黄者） 三钱（9g）

用水600毫升，煎至将成，加好醋少许，滚数沸服。

方解：张氏言“惟治以拙拟理冲汤补破之药并用，其身形弱者服之，更可转弱为强。即十余年久积之癥瘕，硬如铁石，久久服之，亦可徐徐尽消”。理冲汤以生黄芪、党参、白术、山药补气健脾、固护正气；且张氏言“破癥瘕者，三棱、莪术之良能”，三棱、莪术即为化瘀消癥之要药，二者均性味辛苦，善行气、破血、消癥、止痛，二者常配伍参芪一类扶正补益之药，以防祛邪太过而伤正；鸡内金味甘、性平，“善化瘀血，又不伤正气”，善通经除瘀，张氏强调鸡内金须生用，炒之则无化瘀之能；天花粉、知母其性凉润，用之以防黄芪、党参虚热内生，使脏腑阴阳调和。

理冲丸

水蛭（不用炙） 一两（30g） 生黄芪 一两半（45g）

生三棱 五钱（15g） 生莪术 五钱（15g）

当归 六钱（18g） 知母 六钱（18g）

生桃仁（带皮尖） 六钱（18g）

上为细末，炼蜜为丸，如梧桐子大。每服二钱，早、晚开水送下。

方解：此方遵理冲汤之方义，扶正兼以祛邪。生黄芪、当归补气养血；在三棱、莪术的基础上加水蛭，水蛭气味咸平，主逐瘀血、破癥瘕、利水道，张氏谓其“但破瘀血而不伤新血，味咸专入血分，于气分丝毫无损”，为化瘀消癥之良药，又强调水蛭当用生品，因水蛭色黑，且生于水，得水之精气而生，若用火炙，伤水之精气，则用之无效，三药共散瘀血而消癥积；桃仁味苦甘、性平，活血化瘀，且当用生桃仁带皮尖者，张氏认为桃仁之尖“乃生发之机，善通气分”，而桃仁之皮“能入血分而化瘀”，尖皮同用，则调达气机，消除瘀血，破除癥积；知母味苦、性寒，滋阴而防内生虚热。诸药合用，补破并施，补中有消，消中寓补。再者，丸者，缓也，久病之人体虚，故应用丸剂“缓缓图之”。

化瘀通经散

炒白术 三钱（9g）  天冬 三钱（9g）  

生鸡内金 三钱（9g）

上为细末，每服三钱，开水送下，一日二次。

方解：癥瘕日久，患者多体虚，不宜使用三棱、莪术，因此本方使用生鸡内金通经除瘀，为防其损伤中焦脾胃，故配伍以白术健脾和胃；白术味甘苦、性温燥，善健脾益气；天冬味甘苦、性微寒，有养阴润燥之效，刚好能佐制白术温燥之性。张氏还提出，本方还可用山楂片（三钱）以煎汤，搭配红蔗糖（三钱）冲服，疗效更佳，由此可见张氏在祛邪消积的同时，重视固护正气，攻补兼备，才能更好治愈病患。

医案举隅

 医案一

李某，女，42岁，已婚，2016年4月12日初诊。

主诉：月经量多半年余。

患者工作比较繁忙，平时劳累少眠，乏力明显。近半年来月经量多，B超示子宫6.2×5.1×4.3cm，子宫宫底见一2.8×2.6cm低回声区，子宫左侧见一1.8×1.2cm不均匀回声区，双侧附件未探及明显异常，提示多发性子宫肌瘤。

刻诊：患者月经规则，经量多，经色暗红，血块多，行经腹痛，乏力，腰酸痛，夜寐不实，纳可，二便调，舌暗红，苔薄白，脉沉涩。

中医诊断：癥瘕（气虚血瘀）。

治法：益气活血、化瘀止血。

方药：理冲汤加味。

生黄芪 15g  党参 12g  生白术 12g

山药 15g  三棱 12g  莪术 12g

知母 10g  天花粉 10g  生鸡内金 10g

杜仲 15g  川断 15g  牛膝 20g

首乌藤 20g  生甘草 6g

上方服用14剂后，乏力、腰酸痛、夜寐不实明显好转，再给予上方治疗3个月后，月经量恢复正常。复查B超示宫内回声均匀，两侧附件无异常发现。

按语：正气不足，推动运血无力容易瘀血内停，产生癥瘕。患者平素工作繁忙，劳则气耗，故乏力明显。正气不足，气不摄血，固摄无权则经量多。气虚运血无力，瘀血内阻则行经腹痛、行经血块多。气虚则肾气亦亏，腰失所养见腰酸痛。气虚生血不足，血不养神则夜寐不实。舌暗红、脉沉涩均是正虚血瘀之象，治疗拟张锡纯《医学衷中参西录》之理冲汤加减。方以生黄芪、党参补中益气、扶助正气为君，臣以三棱、莪术消癥散结以化瘀血，白术、生山药益气健脾以助君药，知母凉润、天花粉养阴为佐，既可制参芪之热，又可滋肾水之枯。生鸡内金为使助癥瘕消除，加之杜仲、川断温补肝肾以助正气，首乌藤养血安神以调睡眠，生甘草调和诸药。全方扶正祛瘀兼顾，消癥瘕而不伤正，益气血而不碍癥瘕消除。药后患者正气渐充，摄血有力，瘀血得消，故经量减少，胞宫癥瘕消散，患者得以痊愈。

 医案二

杨某，40岁，工人，1998年5月5日初诊。

患者月经紊乱，经量多1年余。

B超提示：子宫肌瘤，约3.5×2.8×1.9cm

症见经血淋漓17天，量多，色紫暗夹有血块，时有小腹疼痛，头晕腰酸，下肢无力，带下量多，色黄白相兼，有异味，大便秘结，舌质紫暗，舌苔白腻，脉细滑。

中医辨证：脾肾气虚，血行不畅，瘀积结于胞宫。

治法：扶正益气，破血消癥。

处方：理冲汤加减。

黄芪 30g  党参 15g  白术 15g

天花粉 15g  知母 12g  三棱 15g

莪术 15g  鸡内金 10g  夏枯草 20g

肉苁蓉 15g  生牡蛎 30g  三七粉（冲） 3g

生水蛭粉（冲） 3g

每日1剂，水煎服。

服5剂血止，守方加减连服3个月，诸症渐减。

B超复查：子宫大小正常。

1年后随访，未再复发。

按语：《医宗金鉴》云“凡治诸癥积，宜先审身形之壮弱，病势之缓急而治之。如人虚，则气血衰弱，不任攻伐，病势虽盛，当先扶正气，而后治其病；若形证俱实，宜先攻其病也”。理冲汤出自张锡纯《医学衷中参西录》，关于其方义张氏云“用三棱、莪术以消冲中瘀血，而即用参、芪诸药以保护气血，则瘀血去而气血不至伤损。且参、芪能补气，得三棱、莪术以流通之，则补而不滞，而元气愈旺。元气既旺，愈能鼓舞三棱、莪术之力以消癥瘕”，白术、山药健脾除湿；天花粉又善通行经络，解一切疮家热毒；知母若同黄芪补气之方，恐其有热不受者，亦恒辅以知母；鸡内金消癥和胃；加水蛭生用者，可治数年瘀血坚结，再辅以夏枯草、桃仁、生牡蛎消癥散结，则见效更速。

 医案三

李某，女，40岁，1991年3月14日初诊。

患者因家庭纠纷，怒郁闭经10个月。小腹疼痛，时时加剧，两胁作胀，乳房胀痛，心烦少眠，心悸胸闷，右少腹扪有包块，拒按，白带多。舌暗苔薄，脉细涩。

中医辨证：癥瘕（肝气郁结，血瘀胞宫）。

治法：疏肝解郁，活血通经。

处方：

柴胡 10g  枳壳 10g  赤芍 10g

桃仁 10g  红花 10g  当归 10g

川芎 10g  生地 10g  柏子仁 10g

川牛膝 10g  路路通 10g  失笑散 15g

益母草 30g

7剂。

二诊：服药后，乳痛胁胀次递减轻，白带多，腹痛依然，遂以上方去失笑散、益母草，加三棱 15g  莪术 15g  红藤 15g  败酱草 30g。7剂。

三诊：白带渐见减少，小腹疼痛亦缓，月经仍无，饮食不振。上方加鸡内金 10g  水蛭 3g。7剂。

四诊：服5剂后，即觉小腹胀痛阵作，服完7剂，月经来潮多紫黑血块，缠绵不清，10余天方罢。后去红藤、败酱草，加党参 10g  黄芪 10g。

间断服药3个月，此后月事以时下，追访半年从未逾期。

按语：水蛭味咸、气腐。入煎剂气味腥秽，患者多恶之不服，复因《本经》谓水蛭性猛，“主逐恶血”、“破癥瘕积聚”，医家常畏而弃之不用。余每读张锡纯《医学衷中参西录》，观其理冲丸、理冲汤，将水蛭配合三棱、莪术活血化瘀，气血亏损者，配伍党参、黄芪补助气血、消癥祛积，疗效卓著。张氏深得水蛭药理，其云“凡破血之药，多伤气分，惟水蛭味咸专入血分......但破瘀血而不伤新血，善破冲任之瘀，虽有数年瘀血坚结，一月可以尽消”，故临床应用，穷尽变化，得心应手。余临床习以用之治疗闭经、癥瘕、中风后遗症、痹病，每获良效。深信张氏所论水蛭“为破瘀血者乃此物之良能，非其性之强烈也”。此案中，患者因七情郁结，气滞血瘀，胞脉闭阻，而成血滞经闭。治疗方中四逆散疏肝解郁以通络，桃红四物汤养血入络以攻痹，诸恙悉减，惟月事未下。配伍一味水蛭，逐恶血、破癥瘕，通经活络，终于获效。张锡纯云“用药攻病，宜确审病根结聚之处，用对证之药一二味，专攻其处”，此经验之谈，余深信不疑。

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