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寒温相承宗一脉 叶吴本是经方家(下)

 西医也在学中医 2022-11-15 发布于日本
2022-11-15 07:45·爱上Sandy

寒温相承宗一脉 叶吴本是经方家—— — 叶天士、吴鞠通活用经方的思路与启示

李心机

3 蝶变经方化新形

3.1 从白虎汤到化斑汤

白 虎汤见于《伤寒论》第 219 条, 仲景用其治三阳合病重证。 《温病条辨· 上焦篇》第 16 条在白虎汤内 加清热解毒凉血的玄参、犀角 , 名 曰 化斑汤。 吴鞠通认为: “病至发斑, 独在气分矣, 故加二味凉血之品。” [ 1 ] 25

3.2 从麻黄配石膏到香薷配金银花

麻黄配石膏在《伤寒论》中的典型代表是麻杏石甘汤, 作用是辛凉透散。 其他还有大青龙汤、越婢汤等。 吴鞠通在《温病条辨· 上焦篇》第 22 条中提出 ,暑温“形似伤寒”, 汗大出 用白 虎汤。 对于汗不出 的情况, 吴鞠通仍然选用汗法, 但此时发汗不用麻黄,而是改用香薷。 口 渴、面赤、脉洪大而数, 不用石膏,而改用金银花。 吴鞠通在《温病条辨· 上焦篇》第 24条中创制的新加香薷饮, 从香薷配金银花中可见麻黄配石膏的影子。 吴鞠通在方后注中强调, 服新加香薷饮是“不汗再服, 得汗止后服。 服尽不汗, 再作服。”从中可以看出, 吴鞠通在使用新加香薷饮时, 是用麻杏石甘汤作参考标杆, 思路不离麻杏石甘汤的辛凉透散, 具体用药依麻杏石甘汤之法, 对麻杏石甘汤进行化裁。

吴鞠通在《温病条辨· 上焦篇》第 25 条中提出 :“伤寒非汗不解, 最喜发汗; 伤风亦非汗不解, 最忌发汗, 只宜解肌; 此麻、桂之异其治, 即异其法也。 温病亦喜汗解, 最忌发汗, 只许辛凉解肌, 辛温又不可用,妙在导邪外出 , 俾营卫气血调和, 自 然得汗, 不必强责其汗也。 若暑温、湿温则又不然。 暑非汗不解, 可用香薷发之。 发汗之后,大汗不止,仍归白虎法,固不比伤寒、伤风之漏汗不止, 而必欲桂附护阳实表。” [ 1 ] 30该段充分体现了吴鞠通在伤寒、中风、温病发汗用药方面的思路与拿捏, 思路时刻不离《伤寒论》, 使用新加香薷饮时, 心中想的是麻杏石甘汤。

3.3 从麻黄配石膏到荆芥穗豆豉配金银花连翘

《温病条辨· 上焦篇》第 4 条所载银翘散, 从其荆芥穗、豆豉与金银花、连翘的配伍中也能看到麻黄配石膏的影子。 在吴鞠通的思路里, 也是以 麻杏石甘汤作上杆, 用荆芥穗、豆豉代替麻黄, 用金银花、连翘代替石膏。

吴鞠通治风温冬温初起恶风寒用桂枝汤解肌,治“但热不恶寒”创制银翘散, 治暑温创制新加香薷饮, 都是在经方麻黄配石膏基础上的升华与创新。

3.4 承气汤引 发的思维共振

3.4.1 从承气汤到宣白 承气汤—— — 顺向 思 维 宣白承气汤见于《温病条辨· 中焦篇》第 17 条:阳明 温病,下之不通……喘促不宁,痰涎壅滞,右寸实大, 肺气不降者, 宣白 承气汤主之……生石 膏五钱, 生大黄三钱, 杏仁粉二钱, 栝楼皮一钱五分 [ 1 ] 50-51 。

方中 能体现“承气”二字意蕴的只 有大黄一味药。 杏仁配石膏体现出 麻杏石甘汤的意蕴。 因肺气不降, 而里证又实者, 必喘促寸实, 故以杏仁、石膏宣肺气, 以大黄逐肠胃 之结。 用杏仁代麻黄, 是张仲景的发明, 《金匮要略· 痰饮咳嗽脉证并治》第 39 条曰 :“其证应内麻黄, 以其人遂痹, 故不内 之…… 所以 然者, 以其人血虚, 麻黄发其阳故也。”吴鞠通从单向通下、去肠道积热粪结为主的承气汤, 想到双向 清上、清宣肺热, 故从整体上调整了原来的唯一祛邪方向,强化了祛邪能力。

3.4.2 从承气汤到 增液汤—— — 逆向 思 维

增 液汤首见于《温病条辨· 中焦篇》第 11 条:阳 明 温病, 无上焦证, 数日 不 大便, 当 下之。 若其人阴 素虚, 不可行承气者, 增液汤主之……元参一两, 麦冬八钱(连心 ), 细生地八钱。 水八杯, 煮取三杯, 口 干则 与 饮, 令尽, 不便, 再作服 [ 1 ] 47-48 。

吴鞠通认为温病不大便当从两方面论治: 一是热结, 用承气法; 二是液干, 用增液汤。 可见其是从承气汤出 发进行逆向 思考, 从另 一方向 用增液扶正的方法通便。 吴鞠通自 己对本方做了注解: “独取元参为君者, 壮水制火, 通二便……三者合用, 作增水行舟之计, 故汤名增液。”

再进一步分析增液汤, 似乎还有一层意思。 吴鞠通从《伤寒论》的四逆汤得到启 发, 伤寒, 寒邪伤阳、大汗亡阳用四逆汤、通脉四逆汤等。 反之, 外邪伤阴、液竭亡阴, 当如何治之? 虽然《伤寒论》阳明病篇“三急下”与少阴病篇“三急下”均体现出急下存阴之法, 但只 是间 接地被动救阴 。 《伤寒论》第 29 条曰 : “得之便厥, 咽中干, 烦躁吐逆者, 作甘草干姜汤与之, 以复其阳。 若厥愈足温者, 更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。 若胃气不和 语者,少与调胃承气汤。若重发汗, 复加烧针者, 四逆汤主之。”此条中, 甘草干姜汤与芍药甘草汤分别补阳、益阴, 二者互相匹配而对应。 从这四句话中 可以 看出 , 与“回 阳 ”对比,《伤寒论》中“救阴”方面的不足。 吴鞠通面对温病暑热火炽伤阴、热结亡阴的难题, 逆向思考, 创制增液汤。 增液汤以益阴护正为主, 这从《伤寒论》角 度来看, 一定程度上弥补了芍药甘草汤益阴力 不足的缺陷, 从而能与回阳救逆的四逆汤匹配而相对应。 同时, 从增液汤衍化出 的增液承气汤, 以增液救阴、泄热通便之力与调胃 承气汤匹配而相对应。 如此, 便使治疗外感病在回阳与救阴两个方面得到完善。

3.5 从小柴胡汤到青蒿鳖甲汤

青蒿鳖甲汤见于《温病条辨·中焦篇》第 83 条:脉左弦, 暮热早凉, 汗解渴 饮, 少阳 疟偏于热 重者, 青蒿 鳖甲汤主之…… 青蒿 三钱, 知母二钱, 桑叶二钱, 鳖甲五钱, 丹皮二钱, 花粉二钱 [ 1 ] 70 。

吴鞠通自 言: “青蒿鳖甲 汤用小柴胡 法而小变之, 却不用小柴胡之药”。 《伤寒论》中小柴胡汤以柴胡领邪; 以人参、大枣、甘草护正; 以柴胡清表热, 以黄芩、甘草清里热; 半夏、生姜蠲内饮、宣胃 阳; 用生姜、大枣调和营卫。 对于从小柴胡汤到青蒿鳖甲 汤的变化, 吴鞠通解释为: “小柴胡原为伤寒立方, 疟缘于暑湿, 其受邪之源, 本自 不同, 故必变通其药味; 以同在少阳一经, 故不离其法。”青蒿鳖甲 汤以 青蒿代替柴胡领邪外出, 柴胡汤中用人参、甘草、生姜, 功在护阳, 而暑热伤阴, 所以去掉人参、甘草、生姜, 改用鳖甲 护阴。 小柴胡汤以胁痛干呕, 所以用生姜、半夏通阳降阴; 青蒿鳖甲 汤以邪热伤阴, 所以用知母、天花粉清热邪而止渴, 牡丹皮清少阳血分, 桑叶清少阳络中气分。 吴鞠通总结自 己的思路: “宗古法而变古方者, 以邪之偏寒偏热不同也。”

另外, 从大建中汤到蜀椒救中汤的蝶变, 从乌梅丸到椒梅汤的蝶变, 均能看出 吴鞠通对仲景理论与方药的深刻理解。

4 结语

程门雪先生[ 5 ] 曾评论叶天士: “天士为善用经方之法 者 , 历 来 诸 家之用 经 方 , 当 以 此 翁 为 最 善 于化裁。”朱彬为吴鞠通《温病条辨》作序时言: “余来京师, 获交吴子鞠通, 见其治疾, 一以仲景为依归, 而变化因心, 不拘常格, 往往神明于法之外, 而究不离乎法之中, 非有得于仲景之深者不能。”本文尽管只是对《临证指南医案》《未刻本叶氏医案》与《吴鞠通医案》《温病条辨》蜻蜓点水式的讨论, 但也可以得出与程门雪、朱彬二人同样的结论。 叶天士与吴鞠通若没有对《伤寒论》的深入研究, 就不可能取得温病学方面的巨大成就。 他们对经方的应用是厚积薄发、得心应手、举一反三, 是医学思想、医疗思路的自 然流露, 而不是生搬硬套, 他们是真正的经方大师, 值得当今我辈学习。

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