患儿 13 个月，主因「持续精神运动功能减退、情感淡漠 1 月」来儿科急诊。
详细问诊后，发现患儿母亲是一位素食主义者，长期母乳喂养，断奶后也继续喂养纯素食，最终孩子罹患「营养不良性佝偻病」，并出现全身多处骨折，考虑诊断为佝偻病。佝偻病是许多营养不良的一种，是一个常见有关儿童成长健康公共卫生问题，咱们接着往下看~患儿 13 个月，因持续精神运动减退和情感冷漠 1 月来儿科急诊。足月顺产，出生于家中，生后第 12 天至当地医院儿科体检（具体不详），其后未行进一步检查，未定期随访，接种疫苗未按时接种。8 个月会爬，10 个月可行走，随后即开始出现食欲减退和体重减轻，11 月龄时出现站立不稳。父母一直未引起重视，直至 12 个月大时，才将其送至医院就诊。体重 - 2.7 SD（标准差），身高 -1.4 SD，Waterlow 评分为 78%，头围 -1.0 SD。因缺乏既往体检记录，未对生长速度进行评估。脂肪翳较薄，情感淡漠，牙齿萌出延迟，手腕明显变宽，可见双侧肋部「串珠」样改变。触诊肢体时无疼痛，肢体无变形或不等长。无支撑时坐位困难，四肢肌张力减退。血液检查显示钙水平正常（2.21 mmol/L；正常值 [N]: 2.1~2.6）和低磷血症（0.64 mmol/L；N: 1.3~1.8），碱性磷酸酶升高（ALP 1066 IU/L；N < 35）。有维生素 D 缺乏症（25-羟基-胆钙化醇：22.6 nmol/L；N: 75~250）。甲状旁腺功能亢进症（21.2 pmol/L；N: 0.8~5.2）。磷酸盐重吸收率下降为 44%，成纤维细胞生长因子 23（FGF-23）正常（165RU/mL）。其余的营养评估显示维生素 A、 B6 和 C 缺乏，但维生素 B1、 B9 、 B12 和 E 的水平正常。白蛋白水平正常，前白蛋白水平下降（0.110 g/L）。甲状腺功能正常。X 线片显示弥漫性骨质疏松，骨质透明度过高，皮质脆弱，左尺骨和双侧腓骨干骺端骨折，干骺端增大、凹陷、磨损，骨骺线增宽（图 1 和图 2），前肋软骨关节膨大（图 3）[1]。图 1. 右臂 X 光片：手腕增大，尺骨和尺骨干骺端呈杯状、展开和磨损，骨骺线增宽 (A)：(B) 尺骨骨干端合并骨折；弥漫性骨质减少。（图源：文献 1）图 2. 右腿 X 线片：干骺端呈杯状、展开、磨损，骨骺线增宽 (a)；(b) 腓骨干骨折，骨痂粗糙；弥漫性骨质减少。（图源：文献 1）
图 3. 胸部 X 光片：前肋软骨关节膨大（C）。（图源：文献 1）追问病史，患儿 7~8 个月前一直是纯母乳喂养，按时添加辅食，包括米粉、水果、蔬菜、豆类、燕麦片、黑芝麻和杏仁等在内的素食，每天添加两勺（分两次）橄榄油、花生油和鱼油，但未额外补充维生素 D。入院前患儿每日能量摄入约为 950 kcal，父母认为应该限制孩子饮食中动物制品（肉、鱼、蛋和乳制品）的含量。最终诊断：维生素 D 缺乏性佝偻病，并有低钙血症，除饮食外，没有遗传性佝偻病或其他风险因素的依据。佝偻病是一种在发育过程中出现的营养性代谢综合征。在生命周期的不同年龄阶段，由于骨矿化不良而表现有不同的临床症状，在儿童表现为佝偻病、成年人表现为骨软化症、老年人为骨质疏松症。其本质都是维生素Ｄ或钙缺乏导致骨矿化不良与骨形态异常。
维生素 D 是一种营养素，同时也是一种类固醇激素，25-羟维生素 D25(OH)D 的水平是反映机体维生素 D 营养状况的最佳指标。 因此维生素 D 的营养状况判定指标通常采用血清 25(OH)D 浓度，参照 2011 年美国医学研究所及 2016 年全球营养性佝偻病管理共识提出的儿童维生素 D 营养状况的判定标准 [2]，即：
维生素Ｄ在人体内不可或缺，它不仅具有调节钙磷代谢的作用，而且可以预防和治疗佝偻病。研究证实维生素 Ｄ 的水平与多种疾病如小儿呼吸道感染、哮喘、骨质疏松、多种自身免疫性疾病、肾脏疾病、心血管系统疾病、子痫前期、过敏性哮喘、风湿性关节炎、Ⅰ 型及 Ⅱ 型糖尿病、痴呆、感染性疾病以及十余种肿瘤等密切关联 [3-5]。维生素 Ｄ 水平对不同疾病的影响也是近年来各研究领域关注的热点。儿童维生素 Ｄ 缺乏和不足是全球公共卫生问题之一，涉及各个年龄，对５岁以下儿童的影响尤为突出，我国的情况也是如此。目前我国儿童中维生素 Ｄ 缺乏和不足仍是突出的营养缺乏问题，与儿童户外活动过少和膳食维生素Ｄ摄入量严重不足有关，而且儿童中规律补充维生素Ｄ制剂的比例也较低。据调查 [6]，我国０～3、4～5、6～8、9～11、12～17 和 18～23 月龄婴幼儿过去 1 周服用维生素 D 补充剂的比例分别为 27.0%、30.1%、43.8%、38.5%、35.2% 和 33.4%；城市婴幼儿服用比例显著高于农村（城市 42.1%～62.5%%、农村 11.9%～22.8%）。常规给予预防剂量维生素 D 补充剂将有助于改善 5 岁以下儿童维生素 D 营养状况，可显著降低发生维生素 D 缺乏的风险 [7-8]4、如何科学防治维生素 D 缺乏？做到这几点很关键
1）户外活动：建议尽早带婴儿到户外活动，逐步达到每天 1～2 h，以散射光为好，裸露皮肤，无玻璃阻挡；6 个月以下的婴儿应避免在阳光下直晒；儿童户外活动时要注意防晒，以防皮肤灼伤。2）膳食摄入：指导儿童多进食含钙丰富的食品如乳类、奶制品、豆制品、海产品等。① 为预防佝偻病，建议新生儿出生后应尽早开始补充维生素 D，每日 400～800 U，以预防维生素 D 缺乏及不足，保证婴幼儿生长发育所需。 ② 自出生 1 周开始，早产儿、低出生体重儿、多胎儿口服维生素 D 制剂 800 U/d，3 个月后改用口服维生素 D 制剂 400 U/d；如果用早产儿配方奶粉者可口服维生素 D 制剂 400 U/d。 ③ 反复呼吸道感染的患儿维生素 D 能够有效促进患儿免疫功能的提高减少呼吸道感染的发生次数，促进呼吸道感染症状的恢复。建议反复呼吸道感染患儿每日应补充维生素 D 400～800 U/d，以促进疾病恢复，免疫力提高，降低反复呼吸道感染发生风险。 ④ 建议腹泻病程期间，儿童应补充维生 D 400～800 U/d，以补充腹泻期间消耗掉的维生素 D，有利于腹泻症状的恢复，降低腹泻的发生风险。 ⑤ 建议存在缺铁性贫血及铁缺乏高危风险的儿童，每日应补充维生素 D 400～800 U/d，降低铁缺乏的发生风险，提高缺铁性贫血的治疗效果。 ⑥ 营养不良等慢性疾病的儿童易罹患维生素 D 缺乏的风险且病情严重程度与维生素 D 缺乏程度呈正相关。建议每日补充维生素 D 400～800 U，将有助于改善患病儿童的营养状况、减少维生素 D 缺乏风险，改善慢性病的预后。 4）其他情况 早产儿、低出生体重儿、巨大儿、户外活动少以及生长过快的儿童在用维生素 D 制剂同时，根据膳食钙摄入情况酌情补充钙剂，达到营养素推荐量要求。1）维生素 D 制剂的补充：在剂量上，可予每日疗法或大剂量冲击疗法；在剂型上，可选用口服法或肌肉注射法；治疗原则以口服为主，口服法比肌肉注射法可更快提高 25(OH)D 水平。维生素 D 2000U/d 为最小治疗剂量，强调同时补钙，疗程至少 3 个月（见表 1）。表 1. 维生素 D 缺乏性佝偻病的维生素 D 治疗量（U）[11]注：治疗 3 个月后，评估治疗反应，确定是否需要进一步治疗；确保钙最低摄入量为 500 mg/d2）钙剂的补充：早产儿、低出生体重儿、巨大儿、户外活动少以及生长过快的儿童在使用维生素 D 制剂治疗的同时，联合补充钙剂更为合理。含钙丰富的辅食添加应不晚于 26 周。3）增加户外活动与阳光照射：户外活动和阳光照射可以增加皮肤维生素 D 的合成。夏秋季节多晒太阳·主动接受阳光照射，这是防治佝偻病的简便有效措施。强调平均户外活动时间应在 1~2 h/d。4）膳食的调整 注意膳食结构的平衡适当添加和补充含钙丰富的食物，例如牛奶及奶制品、豆制品、虾皮、紫菜、海带、海产品和蔬菜等, 或加钙饼干等钙强化食品。患儿严重佝偻病伴骨折、营养不良，收入院进一步治疗。补充维生素 D 和钙剂，同时建议改变饮食习惯，指导家长改用含有牛乳蛋白和动物蛋白的婴儿配方奶粉，并密切随访。治疗后患儿一般情况迅速好转，1 个月内逐渐恢复独坐，3 个月内可能行走。体重正常增长，各项指标也慢慢恢复至正常。后续随访，患儿饮食结构合理，发育赶上同龄儿童；家长规律带其体检，按计划接种疫苗。
[1] Lemoine A, Giabicani E, Lockhart V, Grimprel E, Tounian P. Case report of nutritional rickets in an infant following a vegan diet. Arch Pediatr. 2020 May;27(4):219-222.[2] Munns CF. Global Consensus Recommendations on Prevention and M anagement of Nutritional Rickets[J].Horm Res Paediatr，2016，85(2):83-106.[3] Bouillon R,Carmeliet G,Verlinden L,et al.Vitamin D and human health:lessons from vitamin D receptor null mice[J] Endocr Rev,2008,29:726-776.[4] Melamed ML,Astor B,Michos EDet al.25-hydroxyvitamin D levels, race,and the progression of kidney disease[J]. J Am Soc Nephrol,2009,20:2631-2639.[5] Borkar VV,Devidayal, Verma S,et al. Low levels of vitamin D in North Indian children with newly diagnosed type 1 dia- betes[J]. Pediatric Diabetes,2010,11:345-350.[6] 杨振宇．中国居民营养与健康状况监测报告 (2010-2013) 之－0～5 岁儿童营养与健康状况 [M]．北京：人民卫生出版社.2020[7] Palacios C,Gonzalez L. Is vitamin D deficiency a major global public health problem?[J]. J Steroid Biochem Mol Biol，2014，144PA:138-145[8] Schoor N,Lips P.Global overview of vitamin D status[J] Endocrinol Metab Clin N Am，2017，46:845-870.[9]. 中国儿童维生素 A、维生素 D 临床应用专家共识 [J]. 中国儿童保健杂志,2021,29(01):110-116.[10] 全国佝偻病防治科研协作组维生素 D 缺乏及维生素 D 缺乏性佝偻病防治建议 [J]. 中国儿童保健杂志，2015，23(7):781-782.[11] Munns CF,Shaw N,Kiely M, et al.Global consensus recommendations on prevention and management of nutritiona ricket[J]. JClin Endocrinol Metab，2016，101(2):394-415.
|
