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在全球范围内，脑卒中是第二大死因，并且是造成死亡与残疾的第三大主要原因，脑卒中已成为国内的第一位致死原因，且发病年龄逐步呈年轻化趋势。进展性脑卒中（PS）发病率在13.3%~36.8%，其更高的致残率和病死率，为家庭及临床工作带来沉重的负担。 进展性脑卒中目前国际上尚无统一的指南及共识，不同国家及区域对其定义称呼也有所不同，如早期神经功能恶化（END）、进行性脑卒中（SIP）等。不同的脑卒中量表评分系统提出的诊断标准各异，国际上使用较广泛的是2004年欧洲进展性中风研究（EPSS）组使用the Scandinavian Stroke Scale（SSS）评分系统提出的诊断标准：认为发病7 d内SSS评分中下降≥3分，包括意识水平、上下肢及眼球运动评分，或语言功能评分下降≥2分为进展性脑卒中，并以发病3 d为界将其分为早发型神经功能恶化和晚发型神经功能恶化。有学者认为使用美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）提出的诊断标准为发病7 d内NIHSS评分至少增加2分（包括意识、肢体运动各1分）或4分为进展性脑卒中。部分学者认为在最初的48 h内加拿大脑卒中量表评分增加1分也可定义为进展性脑卒中。 2.1 症状性出血（sICH） 通过影像学证实梗死区域内脑出血引起的患者神经功能恶化，NIHSS评分增加至少≥2分。研究发现该机制占比约为6.1%，且在溶栓后进展性脑卒中患者中可高达20%。 2.2 脑卒中复发（ERIS） 大部分定义为急性脑卒中患者在3周内的初始神经功能状态已稳定≥24 h，后出现新的神经功能障碍，在影像学上有相应的缺血性病变证据，提示侵犯最初未受影响的血管区域，多发生于心源性栓塞（心房颤动）、动脉到动脉栓塞等机制患者中。 2.3 缺血进展 被认为排除颅内出血转化、脑水肿、脑卒中复发等原因后由早期梗死或其他病变的发展出现的神经功能恶化，其NIHSS评分加重至少2分，侧支血流丧失而导致的次要血流动力学或代谢紊乱被认为是不明原因的神经功能恶化的主要机制，血栓延展可能是IS原因。 2.4 恶性脑水肿 进行性脑卒中与以下因素有关。 （1）Toast分型及梗死部位 （2） 血脂异常 （3） 抗血小板药物抵抗 （4）血压 （5）血糖 （6）肌钙蛋白 （7）BUN/Cr高比值 （8）血红蛋白和白蛋白升高 （9）氧化应激 （10）入院时三甲胺N-氧化物水平 （11）超敏C反应蛋白 （12）睡眠呼吸暂停 （13）其他因素 甘油三酯-葡萄糖指数与单个皮质下梗死的早期神经功能恶化相关。既往研究还发现包括年龄、糖尿病共病条件、关节硬化症、慢性心脏病、高体温、癫痫发作、入院时脑卒中严重程度（高NIHSS评分）和纤维蛋白原浓度等危险因素。 4.1 颅脑CT及MR 影像在静脉和动脉内缺血性脑卒中治疗中起着重要的作用。计算机断层扫描（CT）/CT血管成像或磁共振（MR）/MR血管成像用于排除模拟脑卒中和出血，确定脑卒中的原因和机制，确定脑梗死的扩展和确定动脉闭塞。 4.2 脑灌注及弥散成像技术 血流的可视化和定量是脑血管疾病诊疗评价的重要内容。影像技术通过灌注或弥散加权评估，包括脑血流量、脑血容量，平均运输时间、Tmax和time-to-peak等，识别潜在可行脑组织半暗带和不可逆脑核心梗死病变的扩展、动脉侧支循环的状态等评估脑卒中进展的风险。GWAK等发现Tmax>6s可以识别由大血管闭塞引起的轻微脑卒中后的END高危患者。MR技术弥散加权成像（DWI），可在急性脑卒中发病数分钟内明确责任病灶，其灵敏度高达88%~100%，但KIM等发现在临床中有部分（小脑、脑干）后循环脑卒中患者早期DWI阴性表现，发生神经功能恶化其DWI阳性转化率较高，可能与影像技术的限制或原发性缺血损伤严重程度不足以引起生物学变化，导致DWI上最初没有病变，而继发性损伤（如脑卒中复发或长期缺血负担）随后发生，最终使病变可检测到。 4.3 FVH 在某些脑卒中患者核磁FLAIR序列可以见到相对于蛛网膜下腔的条状、点状或管状高信号出现，即液体衰减反转恢复血管高信号征（FVH），FVH是血流缓慢的结果，包括顺行血流动力学受损和逆行侧支血流量受损，其意义提示了颅内血管急性闭塞或严重狭窄，FVH的出现可能与DWI上梗死核心体积较小，缺血半暗区面积较大（DWI-PWI不匹配较大）有关。 4.4 多普勒超声 TCD已被用于通过静脉溶栓的血流动力学变化来评估血管的再通化和END后的高灌注状态。TCD可经济并安全的评估脑血流动力学状况，评估脑卒中进展的风险，其参数脉搏指数（PI）与颅内压增加有关，平均血流速度（MFV）/平均动脉压（MBP）与脑血流自动调节功能障碍相关，PI≥0.85和MFV/MBP≥0.84是END的独立预测因子。 早期开始他汀类药物治疗，与神经系统的改善有关，可明显减少大动脉粥样硬化型脑梗死早期神经功能恶化的事件发生。神经系统恶化的处理在很大程度上取决于潜在的原因。在寻找病因时，可以采用一些基本的干预措施：补充氧气、气道管理、血糖调控、床头位置改变、调控血压维持脑灌注，有脑疝迹象的渗透治疗，苯二氮类药物治疗持续惊厥发作等。 在大约1/10接受静脉注射rt-PA治疗急性缺血性脑卒中的患者中发生了PS，溶栓后早期使用抗血小板、抗凝药物增加了神经功能恶化率，其中sICH占SIP总原因的1/3，故正确使用溶栓药物、抗血小板等抗栓药物也是预防脑卒中进展的关键。 急性脑卒中后的氯吡格雷抵抗（CR）和PS相当常见，且CR与PS的高风险相关，氯吡格雷联合阿司匹林治疗对血小板聚集的抑制作用更强，并可能对PS提供保护。有研究显示尿激酶介导的静脉溶栓后早期给予替罗非班可减少早期神经功能恶化，改善分支动脉粥样硬化疾病患者的长期预后，且替罗非班在小动脉闭塞型的亚组患者中能显著改善神经功能症状，sICH发生率与阿司匹林无明显差异。 在1/5的大血管闭塞和轻度症状患者中在病程早期能观察到急性神经功能恶化NIHSS≥4分，严重影响功能预后，抢救性动脉取栓与神经功能恶化患者出院时临床结局的改善相关，但“穿刺再通时间”（PTR）也是与END相关的独立危险因素，故合理的血管内治疗也是进展性脑卒中的方法之一。 进展性脑卒中致残率及病死率高，且其神经功能恶化常出现在院内治疗期间，容易造成医患纠纷，临床上如能早期识别该类患者对其进行防治，将极大程度改善患者预后，但目前关于PS研究无统一指南，现研究虽增多，但相关研究结果无特异性，故需进行更高质量的研究，指导临床工作。 来源 ：中国实用神经疾病杂志 2022年8月第25卷第8期 |
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