重症心脏康复 —— 如何实践（ECMO、IABP）

  心脏重症是以血流动力学诊治为主的学科，需要精准的调整心脏的前、后负荷以及心肌收缩力，其核心理念是让心脏休息。心脏重症康复的核心也围绕这个核心，包括心血管病学、呼吸和重症医学以及康复学在内的多学科诊治是心脏重症康复的基础。

重症心脏康复的特点：临床技术的进步，促进康复治疗的发展

  大多数心血管疾病的早期具有起病急骤、病情进展迅速、病情变化快的特点，且由于不同的心血管疾病早期的治疗方案也不尽相同，辅助治疗的措施也较前有明显的增多，诸如 ECMO、机械通气治疗、CRRT等技术的应用，一方面提高了重症心脏病患者的早期生存率，但同时也增加了更多的早期康复所面临的问题，即如何尽早地恢复功能，尽早地撤除相应的辅助支持系统。

  新型介入技术的开展也让重症心脏康复的内容变得不同，如既往主动脉瓣狭窄需进行外科瓣膜手术，随着经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）技术的开展，使得更多高龄、合并症复杂、外科手术禁忌或高危风险的症状性主动脉狭窄患者可以选择TAVR手术，而术后康复的内容也由外科瓣膜置换手术围手术期的康复变成了TAVR围手术期的康复治疗，更快更早地从术前评估与康复转到术后的以运动为基础的分级康复方案。

重症心脏康复的目标：活出来，活得好

  重症心脏康复大多是在患者尚在重症监护病房即开展康复干预治疗，积极预防及治疗并发症，预防机体功能减退和功能障碍，改善功能性活动能力和生活质量，同时缩短辅助机械支持时间、缩短监护病房住院时间及总住院时间，最终降低医疗支出，促进患者尽早地回归社会和家庭。

  因此重症心脏康复的目标为：减少患者对辅助机械支持的依赖，尽早地恢复血流动力学的稳定，减少机械通气时间，改善通气血流比，改善通气状态，减少心脏做功；改善呼吸及外周肌肉功能，改善内外呼吸耦联系统的整体功能；促进患者身体、精神和认知功能的最大程度的恢复。

实施重症心脏康复的基础：4个重视

• 重视血流动力学指标的稳定，监测可参考心脏重症康复中的血流动力学稳定，不再是单纯的心率和血压——无创心输出量监测——对于心脏重症而言，无论是否采用了机械辅助装置，稳定的血流动力学状态是康复实施的重要前提。ICU早期重症康复过程中会造成部分患者血流动力学不稳定和血氧饱和度的下降，尽管可以通过严密的检测及时发现，不需要进行额外的医疗补救措施，但心脏重症患者通常心功能差，常常需要机械辅助方能维持稳定的血流动力学状态。因此，心脏重症实施早期康复中，对于血流动力学指标的评估及要求远高于ICU的重症康复

• 重视阶段性康复评估——心血管疾病的特点是起病急骤、发病迅速、病情变化快，通过反复阶段性的康复评估，及时调整康复目标与方案，为重症心脏康复提供安全预警指标，确保早期康复治疗手段的安全有效进行

• 重视并发症的评估——心脏急危重症在治疗过程中有较高的并发症发生率，早期的机械辅助循环也会导致血液成分破坏、器官损伤以及血栓形成等并发症，因此实施早期康复时，全面、准确评估患者当下病情及并发症显得尤为重要

• 重视多学科团队共同决策——早期心脏重症康复须建立在对疾病整个病理生理进程的认识、对相关实验室及影像学检查结果的熟悉以及对临床治疗的充分理解与配合等基础上，对病情进行个体化分析之后进行的，涉及多学科、多团队之间的协作

重症心脏康复开始及终止标准

几种常见重症心脏康复患者的注意事项

  物理治疗师需要对不同的辅助装置有所了解，包括其在重症中所起的作用不同，导管入路，常见的并发症。

• IABP

    IABP管路大多由股动脉进入，球囊至于左锁骨下动脉水平，因此在应用 IABP 的心脏重症患者的早期康复中，体位管理、呼吸训练以及置管入路侧肢体的训练均受到限制。应用IABP的患者早期康复治疗多以物理治疗仪如神经肌肉电刺激以及被动关节活动度训练为主，拔除IABP导管后24 h，如无异常情况，方可逐步开始体位管理、术侧肢体被动或主动活动等训练。

• ECMO

    接受 ECMO 治疗的心肺功能衰竭的患者，除外长时间制动导致的骨骼肌失用性萎缩外，神经损伤以及凝血功能异常也是常见的并发症，在早期康复中，神经肌肉电刺激以及血栓并发症的预防是早期康复的关注点。近年来，ECMO设备及置管技术的发展，极大提升了该类患者早期活动的安全性和可行性：低阻气膜、高耐久度离心泵、肝素涂层管道及安全监测部件的应用，不仅整个装置更为简单轻便，也减少了体外循环血流量和抗凝剂用量，降低了出血风险，使患者活动更加方便、安全。双腔导管的出现，允许对患者实施单侧颈内静脉双腔置管，使活动范围最大化和功能障碍最小化。以下为 ECMO时康复治疗的一些建议：

      ①在管路监测方面如患者携带股静脉置管, 不建议髋关节屈曲超过 90°。甚至一些研究将经股动、静脉置人ECMO导管视为早期活动的禁忌证，原因为其较普通深静脉导管粗、灵活性差，更容易出现穿刺处出血、导管移位等并发症。不得不提的是最近的研究表明股静脉置管的物理治疗安全可行，活动相关的并发症少见，有兴趣可以读一读，放在下方。

 值得注意的是，尽管腹股沟区置管不是早期活动的绝对禁忌证，但它的确会对活动能力造成一定的影响，不是最优选择，对只能在该区置管的患者可进 一步探讨最优化的导管护理方案。因此如果这是必须的，ICU医生需评估患者大腿弯曲90°时的ECMO血液灌注情况， 并确保大幅度关节活动时，置管处无出血。

     ②如前面提到的，血管活性药物的应用不应作为早期康复的排除标准, 除非患者具有持续性心血管不稳定或需要高剂量血管活性药物维持,如多巴胺≥10 mcg/（kg·min）或肾上腺素≥0.1 mcg/（kg·min）

     ③每日康复前对患者进行RASS评分和IMS评分,根据评分结果采取相应分级康复策略,并在康复启动后根据患者评分变化情况动态调整康复策略

     ④康复项目实施的时候，密切监测管路位置、穿刺点（周围是否存在出血及血肿等活动性出血征象,同时应注意患者及ECMO系统是否发生溶血现象）及ECMO流量,避免管路牵拉、打折、 抖动、移位、脱出等情况发生;密切观察管路颜色,警惕氧气连接脱落或再循环的发生

     ⑤体力活动会导致患者心输出量、耗氧量和二氧化碳增加, 因此可能需要ECMO专家调整患者的机械通气或ECMO参数来保证康复活动的顺利进行（比如潮气量 < 200 mL，或 Fio2增加至1.0持续30 min，而PaO2 无变化，此时肺对气体交换的贡献较小，那么在康复活动期间可能需要增加 ECMO 血流量）

     ⑥ECMO患者病情较重，任何突然的状态改变均可能会威胁患者的生命。绝大部分的安全事件最容易发生在第1次体位改变，尤其是第1次训练站立时。因此，尽管需要对患者活动全程进行严密的监控，但是在一些患者状态改变的节点，如暂停镇静、脱机、拔除人工气道、体位变换等， 应给予更多的关注。

     ⑦VV ECMO患者呼吸干预的注意事项和建议