患者为一名 63 岁女性，因严重多灶性肺炎入院。抵达后不久，她因低氧血症而插管，并置于典型的肺保护环境中。
插管后低氧血症持续存在，您迅速将她的 FiO2 滴定到 100%。使用类似于ARDSnet 协议的 PEEP-to-FiO2 比例，您可以同时增加她的 PEEP。然而，氧合仍然很差，不久之后，尽管 PEEP 为 25，但饱和度为 70%，PaO2 为 40。当经验丰富的呼吸治疗师建议降低 PEEP 时，您正在考虑俯卧和 ECMO。小心地，您将 PEEP 降至 20，然后降至 15。随着每次降低，您会惊讶地看到饱和度显着并迅速提高。很快，您的 PEEP 为 8，饱和度为 100%，并且实际上能够将您的 FiO2 降低到 60%。 尽管像“增加缺氧 = 增加 PEEP”这样的下意识反应有其作用，但在你转动呼吸机旋钮时记住潜在的生理学总是一个好主意。PEEP 的根本原因是维持肺泡复张。随着正压流入肺部，肺泡扩张；当压力流出时，它们会收缩，并且由于它们的天然弹性，当压力降至零时，它们往往会在呼气末完全塌陷。这在正常肺中通过表面活性剂（其抵消表面张力并因此降低塌陷压力）和在一定程度上通过 autoPEEP 来防止。然而，在患病的插管肺中，这些过程受到损害。再加上肺炎或肺水肿等局部空域过程，最终会出现肺单位不张（塌陷）或充满空气以外的东西（实变）。借助吸气期间产生的正压，您可能能够复张一些陷闭的肺泡。然而，随着呼气期间压力的减弱，他们将立即停止复张。这一系列的膨胀-塌陷循环是有害的，因为每次“爆裂”打开和砰地关上都会导致肺泡出现微裂缝（肺不张）并导致肺损伤。因此，我们添加 PEEP，在呼吸周期的所有阶段保持气道正压和气量。这减轻了肺损伤，但也促进了肺复张，这不仅是压力的产物，也是时间的产物。每次呼吸都会复张一些肺泡，这些肺泡会被 PEEP 保持打开，允许下一次呼吸越来越多地复张，从而逐步逐步向完全打开的肺部前进，而不是在每次呼吸结束时“重置”。通常，肺复张所需的压力总是高于维持肺复张所需的压力：您可能需要 30 cmH2O 才能将肺泡打开，但只需 6 cmH2O 即可使其保持打开状态。因此，正常通气（或在超正常压力下的短暂肺复张操作）建立肺复张，而 PEEP 则维持它。分流的麻烦真正的挑战是病态的肺不是由单个肺泡组成，甚至不是由一组相同的肺泡组成。它们是异类的。想象一个由两个单位组成的肺，一个开放的、复张的肺泡，一个分流的、塌陷的肺泡。请注意，在这里，所有传递的压力和容量都优先流向打开的左肺泡。这不仅没有意义，还可能导致肺损伤，特别是如果您计算呼吸机设置时期望整个肺可以接受每次呼吸。这就是 ARDS 患者需要小于正常呼吸量的真正原因：功能性肺的体积只是缩小了，因此患者需要像婴儿一样进行通气（加蒂诺尼的话中的“bambino 肺”）。现在，你的直觉是尝试打开右侧的肺泡，也许你可以。如果分流的原因仅仅是沉重的胸壁或薄的漏出性肺水肿，那么增加输送的压力和容量可能会成功地恢复塌陷的肺并使其保持开放。但假设分流是由肺炎或急性呼吸窘迫综合征的浓稠、脓性、蛋白质性渗出物引起的。或因大量咯血而凝结的血液。甚至是恶性肿块造成的机械性阻塞。肺的那个部分可能是不可恢复的，至少在任何合理的生理压力下是如此。你只是在那里没有空气，就是这样。如果你徒劳地复张那些密集实变、无法复张的肺单位，会发生什么？那么，您将继续增加输送到肺部的压力和容量。对于大多数临床医生来说，这意味着增加 PEEP，可能会增加肺复张操作（尽管这些操作的受欢迎程度有所下降）。然而，这些添加的 PEEP 都不会到达坏肺。相反，它会优先进入“好”肺泡，并越来越过度扩张。这将导致健康肺的容积创伤，可能在中长期导致进一步的肺损伤。但在短期内，真的会造成缺氧吗？过度膨胀导致 V/Q 匹配恶化这些可怜的家伙直到现在都是无辜的旁观者，按预期完成了他们的工作。在分流的肺泡中，它们收缩血管以将血液重新导向良好的一侧，限制无用地通过分流肺的血液，并最大限度地灌注到通气区域。然而，与肺循环的其余部分一样，这些是低压血管。压缩它们并不需要太多。当你徒劳地增加 PEEP 并且越来越多地扩张你工作的、通气的肺泡时，肺泡超压将开始使肺内的肺毛细血管塌陷。当它们被挤压关闭时，对通气肺的灌注减少，因此对分流肺的灌注增加。瞧：你恶化了 V/Q 匹配，因此加剧了低氧血症。你怎么能避免它？在 FiO2 的同时增加 PEEP 是一个合理的起点。但始终重要的是要记住，使用任何数量的 PEEP 都无法恢复某些肺。当然，与我们的两单元模型不同，真正的肺存在于一个范围内，有一些自由通气的肺泡，一些密集实变的肺泡，还有一些在中间可能是可复张的。你不能总是事先量化这一点。但您可以欣赏最终结果，即一些患者会对增加的 PEEP 反应良好，而其他患者可能不会。所以调高你的 PEEP——如果这是你的事，进行一次肺复张操作——然后留出一些时间进行肺复张。但是，如果在一段合理的时间（可能 15 分钟）后氧饱和度没有改善，那么您可能无法复张有问题的肺单位。您可以尝试更多的 PEEP，给它更多的时间……或者停止尝试打开这些肺泡，直到潜在的疾病开始好转。（测量 PEEP 变化前后的驱动压力可能是量化这一过程的有用方法，因为驱动压力应在有效 PEEP 增加后降低，而在无结果后增加。）另一方面，如果您有一个生病、缺氧的患者，其 PEEP（或者可能是 APRV）水平非常高，请始终考虑您是否可能在 PEEP 过山车上领先于自己，并考虑尝试降低它。这应该谨慎进行，因为肺复张对于分流严重的患者来说是一种宝贵的商品，一旦丢失，可能需要数小时才能重建。但如果你在一个疾病标记物（如胸部成像）相对不令人印象深刻的患者身上挠头，然而严重的缺氧和高PEEP，这是一个尝试的举动。像重症监护中的大多数事情一样，总是有适量的 PEEP——你可能不知道它是什么。但如果你记得表盘是双向转动的，你就会有更好的机会找到最佳位置。
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