【原】多囊卵巢综合征——与现实和想象不一样

多囊卵巢综合征——与现实和想象不一样

多囊卵巢综合征（PCOS）是一个复杂问题，发病率一直居高不下，涉及青春期，育龄期，不孕不育，生育病理，围绝经期等全部生命过程均会受到多囊卵巢综合征严重影响。

多囊卵巢综合征的命名和病理生理认知，随着科学进展和临床认知水平提高，不断获得进展。

在二十多年前，王若光教授及团队提出了多囊卵巢综合征的色谱带理论，即对多囊卵巢综合征每一个体，均应个体化分析，多囊卵巢综合征主要是两个方向一个核心：

一个核心就是：多囊卵巢综合征是否存在高胰岛素血症胰岛素拒抗糖耐量受损糖尿病进展，糖尿病进展，以及合并三联征（高血压肥胖糖尿病），或合并代谢综合征是多囊卵巢综合征终生影响的严重病理生理过程，这是个体生命的灾难。这是核心也是PCOS的首要问题。

二个方向就是：

一是多囊卵巢综合征是否存在遗传学证据或因素，如高雄是否存在遗传性因素所致高雄，高雄是否是PCOS的始因？

二是多囊卵巢综合征是否可以逆转，代谢因素即获得性因素如高胰岛素血症胰岛素拒抗糖耐量受损糖尿病进展，由于生活方式所致，通过生活方式改变，可以获得逆转，不支持多囊卵巢综合征是一个终生问题，更不是不可治愈。

另外，也必须注意PCOS诊断标准的严重缺陷：

（1）代谢问题，高体重，糖脂代谢异常，代谢综合征在青春期女性中诊断PCOS需要注意遗传病鉴别，诊断原发病而决不是简单诊断PCOS。

（2）区分PCOS导致代谢问题？还是获得性代谢问题导致PCOS。这对于诊断和预后十分重要，也是医生专业知识体系的体现。

（2）遗传性高雄，遗传性性腺多囊，遗传性代谢疾病或遗传病，需要医生具备遗传学知识的鉴别能力。

二、每个多囊卵巢综合征患者，均需要进行评估分析和遗传学分层

所有多囊卵巢综合征患者均需要排除遗传学因素

一是：遗传性高雄

二是：遗传基因变异所致排障障碍或内分泌异常（如LH抵抗等）

基因变异所致多囊卵巢综合征

三是多囊卵巢综合征存在轴腺靶几个层次异常，同时与高胰岛素血症胰岛素拒抗糖耐量受损糖尿病进展等代谢问题交织

多囊卵巢综合征病例存在各种各样，个体化，几乎每个病例之间都不相同，总体上高胰岛素血症胰岛素拒抗糖耐量受损糖尿病进展等获得性因素占大多数人群。少数人群是遗传性因素。

多囊卵巢综合征性轴方面的异常多与遗传学因素相关，即促性腺激素的失节律化，以及促性腺激素的抵抗，促性腺激素的失节律化与丘脑中枢神经系统的节律化紊乱相关，这是由于剧烈应激刺激（突发严重事件如车祸，惊吓等），或慢性应激如压力紧张工作学习高强度，以及昼夜节律打破或紊乱（如夜班）等有关。FSH和LH的水平，节律化，以及受体功能正常与否也与促性腺的功能与卵巢激素之间的反馈机制相关。因此，应激及遗传性FSH，LH，PRL等水平和功能及受体异常也是多囊卵巢综合征的可见的病因。

腺异常主要是卵巢产生配子（卵子）过程中，伴随产生内分泌激素孕雄雌及类固醇合成转化过程的异常，相关机制与孕雄雌产生及其酶活性有关。这也可以看到少部分多囊卵巢综合征患者存在这些酶及受体活性的改变而导致排卵功能障碍或不排卵发性。相关机制在类固醇转化及相关基因变异中可以找到证据。

靶异常主要是全身靶器官及生殖器官，如内膜和子宫，毛发等，由于孕雄雌及高胰岛素血症胰岛素拒抗糖耐量受损糖尿病进展等变异而产生不同病理表现。

四是多囊卵巢综合征部分与甲状腺功能偏低相关。

临床可以看部分多囊卵巢综合征存在低代谢率，甲状腺功能偏低，人体糖脂代谢变缓慢，外周循环及脂肪燃烧困难等现象。甲状腺功能是多囊卵巢综合征诊疗中的一环，需要关注并清晰。生活方式及饮食习惯也会影响甲状腺功能。

五是个体情绪，作息等影响PRL泌乳素或催乳素水平变化，也会影响PCOS的排卵及节律建立。临床可以看到高泌乳素血症导致多囊卵巢综合征及不排卵的例证。

三、多而，大多数多囊卵巢综合征的情况是：获得性代谢障问题导致多囊卵巢综合征。

这种情况是多囊卵巢综合征的最多数，也是可以获得逆转和治愈的类型。

如果多囊卵巢综合征PCOS不具备典型遗传性高雄或遗传性因素，获得性多囊卵巢综合征即生活方式（饮食运动作息情绪），体重BMI超标，少运动，高淀粉或高糖饮食高脂饮食，晚睡致高胰岛素血症胰岛素拒抗，应激（紧张、压力）等长期不良生活习惯，紧张压力等应激因素在月经失败不排卵中也常见。因此如果属于获得性多囊卵巢综合征，则可以通过生活方式改变，低脂低淀粉低糖低盐饮食，节食减重运动可以获得逆转。

高胰岛素血症胰岛素拒抗糖耐量受损糖尿病进展，是其最常见表现。

然而，就是糖尿病也不是不可治愈。国际文献研究进展表明，糖尿病可以治愈，治愈糖尿病最有效的方式是生活方式改变。这是一令人振奋的科学的真实的学术进步。

多囊卵巢综合征每个病例个体均需要专业评估

四、对类固醇合成转化机制的理解

目前为目大量临床医生对多囊卵巢综合征PCOS不理解的原因在于，对类固醇合成转化的体内通路不理解，对高胰岛素血症胰岛素拒抗糖耐量受损糖尿病进展导致不排卵和排卵稀发及诱导高雄机制不理解有关。

性激素转化合成通路必须熟悉，然而几乎所有医生仍然难以理解下在四图。

五、多囊卵巢综合征与子宫异常出血（PCOS与AUB）

子宫异常出血AUB是临床常见病症之一，多囊卵巢综合征患者部分易出血异常阴道出血，在我们的观察中，所有子宫异常出血AUB均可以找到孕激素抵抗机制及炎症机制。

因此，多囊卵巢综合征长期无无排卵，而内膜在生长或由于无排卵而无法转化时，必然发生子宫异常出血AUB，孕激素转化是治疗的有效方法之一。

而多囊卵巢综合征相关子宫异常出血AUB最根本有效的方法还是促进和强化自然排卵节律建立，只有自然排卵节律建立时，内分泌的节律化有序化和同步化才能有效控制内膜有序化产生增生到分泌反应，未孕时形成月经而内膜脱落，达到不断脱落修复重建目的。这也是不断为生育做准备。同时也是有效阻止子宫内膜增生及增生过长或内膜息肉，或内膜癌变的有效机制。中西医结合方法调经，改善卵巢和内分泌功能，强化和促进自然排卵节律建立，生殖及其内分泌轴腺靶建立节律化有序化和同步化，则月经恢复正常时，AUB自然治愈。

六、多囊卵巢综合征与子宫内膜异位症（PCOS与EMS）

临床上可以看到部分多囊卵巢综合征可以合并子宫内膜异位症，国际文献进展显示，在临床病理生理特征和表型证据链方面，多囊卵巢综合征与子宫内膜异位症可以是一个对应疾病，存在巨大不同，甚至部分病理生理是相反两个方向。

但子宫内膜异位症患者中，如果又存在获得性多囊卵巢综合征的生活方式，或肥胖，或高脂高糖等饮食，长期少运动等，即存在高胰岛素血症胰岛素拒抗糖耐量受损糖尿病进展的生活方式，子宫内膜异位症分子病理生理存在脂代谢异常，当又加上糖代谢异常高胰岛素血症胰岛素拒抗糖耐量受损糖尿病进展时，则由于高胰岛素血症胰岛素拒抗糖耐量受损糖尿病进展会影响卵泡发育，而会让子宫内膜异位症患者呈现卵巢多囊样改变，或由于上述代谢问题导致卵泡发育慢，排卵稀发，或卵泡未破裂综合征LUFS等现象。

多囊卵巢综合征合并子宫内膜异位症时，临床表现就更加复杂。具体如下：

（1）多囊卵巢综合征合并子宫内膜异位症时，一般必然出现子宫异常出血AUB，多数多囊卵巢综合征无排卵，雄高雌低，表现为内膜薄而长期闭经。当合并子宫内膜异位症时，则必然出现子宫异常出血AUB现象，这主要是孕激素抵抗所致。多囊卵巢综合征高胰岛素血症胰岛素拒抗糖耐量受损糖尿病进展时，也会存在孕激素抵抗。因此二者合并时，则孕激素抵抗更加严重和显著。因此不仅仅是导致月经失调，紊乱，更易子宫异常出血AUB，甚至部分子宫增生过长而大出血反复。进而出现难治性不孕，同时排卵障碍，促排卵无效果，卵泡未破裂黄素化综合征LUFS常见。

（2）子宫内膜增生过长，纤维化内膜，内膜息肉，子宫内膜不典型增生，子宫内膜癌风险大大提升。正如上述，多囊卵巢综合征合并子宫内膜异位症时，同时存在高胰岛素血症胰岛素拒抗糖耐量受损糖尿病进展，甚至子宫内膜癌三联征（肥胖糖尿病高血压），代谢综合征，加上孕激素抵抗相关内膜缺陷，不典型增生成为必然和发展病理，这是一种危险进程。必须多囊卵巢综合征和子宫内膜异位症二方面兼顾，即一方面基于糖代谢和PPARγ信号通路，控制和改善高胰岛素血症胰岛素拒抗糖耐量受损糖尿病进展，另一方面需要改善孕激素抵抗，转化内膜，三是强化和促进自然排卵节律建立，实现生殖及其内分泌轴腺靶之节律化有序化和同步化，才能真正阻止二者合并的病理生理复杂化渐进演变。

（3）不孕不育均顽固，治疗更困难，历久无法受孕成功

多囊卵巢综合征合并子宫内膜异位症时，绝多数均会表现为不孕不育均顽固，治疗更困难，历久无法受孕成功。有时初期易孕，但人工流产后子宫内膜异位症被点燃，同时由于生活方式获得高胰岛素血症胰岛素拒抗糖耐量受损糖尿病进展，脂代谢及代谢综合征等存在时，这类病例由于临床医生认知不足，会采用促排卵方法，这样则易出现黄体功能不足，卵巢功能减退，甚至卵巢早衰病理生理进展。

（4）内膜病理，内膜息肉，内膜分泌转化不足，蜕膜化缺陷，进而导致不孕及生化妊娠，反复种植失败（RIF），胎停，复发性流产和反复妊娠丢失，

七、多囊卵巢综合征与子宫内膜增生及子宫内膜癌

多囊卵巢综合征部分患者由于长期无排卵或排卵稀发，腺外脂肪转化雌激素，特别是血小板高水平通路诱导腺外雌激素水平存在时，子宫内膜增生及增生过长及子宫内膜风险大大增加。这虽然是一个小比例人群，但此类人群中存在高胰岛素血症胰岛素拒抗糖耐量受损糖尿病进展，孕激素抵抗，雌激素效应等，子宫内膜癌三联征（肥胖糖尿病高血压）以及代谢综合征存在时，则导致多囊卵巢综合征不仅存在糖脂代谢紊乱，肿瘤基因激素等因素导致子宫内膜风险升级。

相关机制如下二个图。

活化的血小板可诱导NF-κB信号通路和TGF-β1/Smad3信号通路在子宫内膜病变中的激活21。这两个信号通路调节缺氧和炎症分子的编码基因，如HIF-1α， COX-2和VEGF99 101，这些基因在HESCs血小板治疗后上调。通过HIF-1α和VEGF表达的升高显示，活化的血小板诱导子宫内膜病变缺氧。HIF-1α积累增加导致DUSP2下调，这导致子宫内膜间质细胞ERK和p38 MAPK激活延长和COX-2表达增加49，以及ERβ表达增加66，这也可以被活化的血小板诱导。COX-2过表达导致子宫内膜异位症中PGE2的产生增加，进一步促进了子宫内膜异位症中E2的合成。高水平的局部E2(通过ERβ)和PGE2反过来可能进一步放大COX-2的表达，从而导致类固醇基因的过度表达，并在子宫内膜异位症组织中持续局部产生E2和PGE2。PGE2通过受体EP2或EP4102增加细胞内cAMP水平。升高的cAMP上调SF-1并增强其与甾体基因启动子的结合15，以及PKA的激活，导致CREB磷酸化，从而促进其与StAR、芳香化酶或其他甾体基因启动子区域的cAMP反应元件(CRE)的结合45103，并作为启动子展开dna -组蛋白结合，为C/EBP结合到这些类固醇基因的启动子提供空间。在子宫内膜异位症基质细胞中，pge2诱导的StAR启动子活性似乎被CREB和C/EBPβ以合作的方式调控16。PGE2通过PKA信号通路104负调控AMPK, CREB及相关蛋白也是AMPK105的直接下游靶点。AMPK通过磷酸化激活CREB是关键的，AMPK在CREB106的表达中具有负调控作用。CRTC2易位进入细胞核，与CREB107形成转录复合物。AMPK可以直接磷酸化CRTC家族成员。在AMPK活性缺失的情况下，CRTC2被去磷酸化并易位到细胞核，并与CREB结合，从而增加靶基因表达108。活化的血小板也通过下调HESCs中AMPK的磷酸化水平来抑制AMPK的激活(Qi et al.，未发表数据)，这可以进一步激活HESCs中与类固醇基因结合的CREB。此外，有报道称USF2与SF-1启动子结合，刺激SF-1及其靶基因109的表达，近期研究表明FXR与CREB竞争结合CYP19A1启动子区域，导致芳香化酶表达下调110。孕酮通过激活基质PR-B诱导上皮细胞HSD17B2的表达，PR-B介导维甲酸的形成与启动子结合，从而激活HSD17B2。在子宫内膜异位症组织中，基质细胞中PR-B表达的降低破坏了孕激素的旁分泌作用。在子宫内膜病变中，ERβ抑制ERα和PR-B，导致孕酮抵抗和E2缺乏失活。

在子宫内膜间质细胞中，过度产生GATA6、ERβ和SF1蛋白，而PR被抑制，导致孕激素抵抗'。这些变化共同导致炎症和组织重塑物质的积累，包括PGE2、E2、细胞因子和基质金属蛋白酶(MMPs)。卵巢中E2及其代谢物异常高的浓度和间质性炎症可能导致上皮突变的积累。[慢性炎症被怀疑在其他组织中引起诱变和致癌，如Barrett食管和食道癌。子宫内膜异位症的发生与上皮细胞和基质细胞的相对作用目前尚不清楚。每种细胞类型对获得全基因组表观遗传缺陷或突变的影响尚不清楚。

八、如何科学专业应对多囊卵巢综合征？

（1）强化和促进自然排卵节律建立是多囊卵巢综合征治疗的核心。自然排卵节律建立的成败决定了多囊卵巢综合征治疗的效果。

强化和促进自然排卵节律建立的难度也就是多囊卵巢综合征治疗的难度。

最大限度促进和强化自然排卵节律建立是多囊卵巢综合征转归与逆转甚至治愈的根本基础。

（2）如何强化和促进自然排卵节律建立？

纠正和阻止高胰岛素血症胰岛素拒抗糖耐量受损糖尿病进展，是获得性多囊卵巢综合征的核心和有效方法。低脂低淀粉低糖低盐饮食，节食减重运动，胰岛素敏感性相关药物等均可获效。

（3）强化和促进自然排卵节律建立中医药方法调经，助孕，恢复自然排卵节律时等辨证施治效果显著，中成药部分也有效果。

（4）恢复自然排卵节律时，月经就会正常，月经是自然排卵节律的结果。自然排卵节律建立时受孕则不是问题，排卵遇到精子则会受孕成功。

（5）控制和改善高胰岛素血症胰岛素拒抗糖耐量受损糖尿病进展，多囊卵巢综合征孕育才能安全和持久。

（6）高胰岛素血症胰岛素拒抗糖耐量受损糖尿病进展，妊娠期糖尿病对母胎均是灾难性影响，通过表观遗传学可以影响几代人。无法有效控制或任何因素导致高胰岛素血症胰岛素拒抗糖耐量受损糖尿病进展加剧时，这对一个家庭和个人以及生育的几代人都是灾难。

（7）治疗和应对多囊卵巢综合征，必须明确反对避孕药如达英35，优思明，优思悦等激素人工周期方法，没有意义，增加和加重高胰岛素血症胰岛素拒抗糖耐量受损糖尿病进展，增加体重，形成人工周期假性月经没有意义。

一定要远离那些处方避孕药治疗PCOS的人。

（8）只有强化和促进自然排卵节律建立，自然排卵节律建立时，才能真正有效降低雄激素，才能提高雌激素周期性变化，才能形成生殖及其内分泌轴腺靶的节律化有序化和同步化，也只有这样才能真正改善糖代谢和脂代谢，才能真正能减重。才能真正压制和逆转多囊卵巢综合征病理生理的不断恶化和复杂化渐进演变。

（9）如何才能减重，改善糖代谢和脂代谢？

改变生活方式，饮食运动作息情绪几个方面全方位改变和注意，低脂低淀粉低糖低盐饮食，节食减重运动。不晚睡熬夜，减少紧张压力所致应激。只有运动才是减少压力的有效方法。

通过生活方式，结合中西医结合方法调经，改善卵巢和内分泌功能，压制和减少高胰岛素血症胰岛素拒抗糖耐量受损糖尿病进展，逐渐恢复自然排卵节律时，脂肪才会燃烧，糖脂代谢才能改善。

（10）如何才能达到月经正常和受孕目的？

多囊卵巢综合征通过中西医结合方法调经，改善卵巢和内分泌功能，强化和促进自然排卵节律建立时，则有排卵时，就有二个结果：一是月经正常，二是卵子遇到精子就会受孕。因此强化和促进自然排卵节律建立是调经和月经正常及生育的根本基础。

中西医结合方法调治，改善和控制高胰岛素血症胰岛素拒抗糖耐量受损糖尿病进展，就是强化和促进自然排卵节律建立的有效方法。

药物治疗是一个方面，更重要一个方面是去除病因。

因为多囊卵巢综合征的获得性发病，就是糖脂代谢异常所致，就是生活方式（饮食运动作息情绪）所致，因此，自我改变，饮食运动作息情绪的改变，特别是饮食运动情绪作息改变就是去除始发原因。

与科学同行，与专业同行，正知正念同行，真实阳光同行，未来属于健康快乐所有人。

哪怕是遗传学因素，只要清晰认知，有效规避，也能趋利避害，获得健康。

以上是：若光观点，欢迎大家交流指正。