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两则案例的思考 2013-3-16 去年，我接诊了一位宫颈癌患者，40 岁左右，身高 170cm 左右，体重 69kg。她的手术是广泛子宫及双附件切除加上盆腔淋巴结清扫。术后随即放疗，期间白细胞持续低下，在放疗第 19 次的时候，白细胞低至1.77x10^9/L，血小板 64x10^9/L。我一直用芍药甘草汤、二至丸、生地、阿胶等，但升白效果不理想，而且停止放疗后，又改用小柴胡汤合当归芍药散3月，白细胞依然徘徊在 2.5x10^9/L左右。我十分费解。在耐心的问诊中，患者告诉我，她以前脾脏曾经肿大，再一问，患者经常牙龈出血。脾功能亢进?据我的经验，许多脾功能亢进患者的血象下降，都是热证。再细看其人，虽然经过多次放疗，但头发乌黑，精神饱满，毫无虚劳憔悴之象。她还补充，睡眠不沉。这时的我，眼前立即跳出黄连阿胶汤、三黄泻心汤!黄连5g，黄芩10g，制大黄 10g，阿胶 15g，白芍 15g，黄柏10g。水煎，每剂分两天服用。3周后复诊，白细胞未降有升，牙龈出血好转。续服原方1月，白细胞遂上升至3.38x10^9/L，这是手术前的水平。为什么先前很长时间没有想到用黄连阿胶汤和三黄泻心汤?是被肿瘤、放疗、白细胞下降、血虚、补血这些概念模糊了视线。一叶障目，不见泰山。但所幸的是，患者的既往史提醒了我，帮助我冲破了习惯思维的束缚。 还有一则类似的案例。10 多年前，我接诊了一位丁姓女子，30岁，在南京军区总医院诊断为“缺铁性贫血”，经西医治疗效果不明显，又转中医治疗，前面的中医多用补血、补气生血之剂，却无任何效果，贫血日益加重，最后血红蛋白只有3g/L。初诊时患者口唇淡白无血色，舌质淡边有齿印，似乎是一派气血不足之象。但是仔细观察，患者却并不虚弱：两目有神，讲话声音洪亮，滔滔不绝；自述心悸，心率 102 次/分，心烦，夜寐多梦，易醒，胸闷，嗳气频作，大便干结，二三日一行，鼻中喷火感；月经半月一行，量多，色鲜红；尿频，夜间尤甚。舌苔黏腻，脉滑数。我从气火论治，用八味除烦汤加六一散，服药仅一周，血红蛋白迅速升至105g/L，红细胞 3.55x10^12/L。效果之好，让我记忆至今。为什么当时的我却能如此直接切入病根?原因是患者的治疗史非常清楚，前面补血无效的信息为我转换思路提供了重要的证据。 当医生久了，才知道看病难。每天看那么多病人，但没有发现过完全相同的病人，临床充满了假象和迷幻，犹如小时候玩过的万花筒。读教科书是容易懂的，因为书本上的疾病是单一的，是典型的，是平面有序的，是死的，但一到临床，眼前顿时变得一片模糊。原来疾病在每个不同体质特征的患者身上，就变得个性十足，这种病是立体的，是纷繁复杂的，是交叉兼夹的，而且是不断变化着的。再加上医生有知识面与经验的局限，有时精神状态的影响，其思维容易定势，有眼不识泰山的情况时常出现，有些方证其实十分明显，但有时就是熟视无睹。 为了冲破这种思维定式，需要医生尽可能多地收集患者的各种诊疗信息，现病史固然重要，其既往史、治疗史、家族史等都成为不可或缺的资料。西医是这样，中医也是这样。那种认为经方方证的识别非常简单，不外就是看看体型体貌、摸摸肚子、切切脉搏的看法是不正确的，至少是不全面的。方证的识别，必须四诊合参，望闻问切，缺一不可。 《黄煌经方医话》  黄煌经方学习村 经方惠医｜经方惠民 |
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