2021 年改善全球肾脏预后组织
（KDIGO）
IGA 肾病临床实践指南
翻译：汤曦 审阅：付平
单位： 四川大学华西医院肾病内科/华西肾脏病研究所
2021 年改善全球肾脏预后组织（KDIGO）IgA 肾病临床实践指南
引言
IgA 肾病（IgA Nephropathy, IgAN）是全球最常见的原发性肾小球疾病，为 CKD 和肾衰
竭的首要病因之一。IgA 肾病临床表现通常无症状，约 25-30%的患者在 20-25 年内缓慢进
展至肾衰竭。与本指南中其他大多数肾小球疾病不同，为减缓疾病进展速度，IgA 肾病的管
理专注于非免疫抑制治疗，即所谓的支持治疗。这涵盖了严格的血压控制，最佳的 RAS 抑
制，及生活方式干预，包括减重、锻炼、戒烟以及低盐饮食（第一章）。
尽管 IgA 肾病的特征是肾活检组织病理以 IgA 沉积为主，但其临床及病理特点存在显
著异质性。IgA 肾病在不同种族人群中的流行分布、临床表现、疾病进展及长期预后存在差
异。IgA 肾病在东方亚裔人群中最常见并容易导致肾衰，其次为白种人群，非裔人群中罕见。
这些现象是否源于发病机制差异和/或不同基因与环境的作用，尚不清楚。
本章就成人 IgA 肾病治疗进行了推荐，并就如何将这些建议应用于 1-18 岁的儿童提出
了实践要点。 在可能的情况下，我们强调了患者对特定治疗方案的反应可能存在种族差异。
本指南中也包括了IgA血管炎（过敏性紫癜性肾炎）的管理。
第二章：IgA肾病/IgA血管炎
2.1 诊断
实践要点 2.1.1 IgA 肾病诊断的注意事项：
? IgA肾病只能通过肾活检诊断。
? 根据修订后的牛津分型标准，进行MEST-C评分(肾小球系膜增生[M]和毛细血管内细胞
增多[E]、节段性硬化[S]、间质纤维化/肾小管萎缩[T]和新月体[C])。 1
? 目前 IgA肾病缺乏经过验证的诊断性血清或尿液生物标志物。
? 所有IgA肾病患者均应进行继发性病因评估。
2.2 预后
某些已研发的预后评分用于协助预测 IgA肾病的肾脏结局 。 在不同种族或地域的队
列中，早期评分系统采用了不同的病理分类标准。 1-5近期，修订的牛津分型中定义了
标准的 MEST-C评分 ， 整合应用于预后评分系统的开发 ， 通过机器学习筛选预测变量 。 6
目前一项最大的多中心多种族队列研究，纳入了 4000例以上患者，通过大量的训练及
验证人群开发预后评分。 7肾功能减半的 5年风险或肾衰竭预测评分纳入了肾活检时的
临床变量和组织 MEST-C评分。该计算工具可以在线获得，协助与患者讨论肾脏结局。
将来的工作需要确定在肾活检更早之前检测获得的临床数据能否用类似用于预测肾脏
预后。此外，该工具不能被用于指导治疗。不过，我们可以设想使用该工具进行将来
的临床试验设计或分析。该预测算法中的变量见图 20。
图 20 国家 IgA 肾病预测工具包括的数据元素。使用肾活检时的临床及病历信息，可以确定选定时间间隔
内 eGFR 下降 50%或肾衰竭的几率。该预测工具未经验证可用于肾活检更早之前获得的数据。ACE：血管紧
张素转换酶；ARB：血管紧张素 II 受体阻滞剂；GFR：肾小球滤过率；MEST：肾小球系膜增生(M)和毛细血
管内细胞增多(E)、节段性硬化(S)和间质纤维化/肾小管萎缩(T)。
实践要点 2.2.1 原发性 IgA肾病预后评估的考虑因素：
? 活检时的临床和组织学资料可用于对患者进行风险分层。
? 国际 IgA肾病风险预测工具（采用 QxMD计算，网址链接
https://qxmd.com/calculate/calculator_499/international-igan-predi
ction-tool-adults ）有助于量化预后风险，让患者知情并参与共同决策。
? 国际 IgA肾病风险预测工具整合了肾活检时的临床信息 ， 不能用于判定特定治疗方
案的可能效果。
? 除 eGFR和蛋白尿外，缺乏经验证的 IgA肾病预后血清或尿液生物标志物 。
2.3 治疗
实践要点 2.3.1：典型原发性 IgA 肾病患者的治疗注意事项：
? 优化支持治疗是管理的首要重点。
? 评估心血管风险，并在必要时启动适当的干预措施。
? 指导生活方式，包括低盐饮食、戒烟、体重控制和适当运动等。
? 除低盐饮食外，其他特定的饮食干预未见改善 IgA 肾病结局。
? IgA 肾病变异型：系膜区 IgA 沉积伴微小病变肾病（MCD）、IgA 肾病伴急性肾损伤(AKI)
和急进性肾小球肾炎(RPGN)表型的 IgA 肾病需及时启动特异治疗。
实践要点 2.3.2： IgA 肾病患者的初始评估及管理流程 （图 21)
建议 2.3.1：如第 1 章所述，建议对所有患者进行血压管理。若蛋白尿>0.5g/d，初始降
压治疗建议采用 ACEi 或 ARB(1B)。
图 21 IgA 肾病患者的初始评估及管理流程。ACEi：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素 II 受体阻
滞剂；BP：血压；GN：肾小球肾炎；HIV：人类免疫缺陷病毒；IgAN：免疫球蛋白 A 肾病；MEST-C：肾小球
系膜增生(M)和毛细血管内细胞增多(E)、节段性硬化(S)、间质纤维化/肾小管萎缩(T)和新月体(C)。
该建议基于大量的证据表明高血压和蛋白尿是 CKD 进展的主要危险因素，降压治疗和
减少蛋白尿可以减少肾衰竭进展风险。尽管 IgA 肾病中的数据规模不大，但与这些观察一
致。没有研究表明 IgA 肾病中 ACEi 和 ARB 双重阻断优于单一阻断。STOP-IgAN 试验的事后
分析显示双重阻断未见额外获益。 8在肾脏疾病中高血压和蛋白尿治疗获益一致，且危害风
险通常较低，没有理由针对 IgA 肾病专门进行不同的建议，因此，工作组强烈推荐对 IgA
肾病进行血压管理。
关键信息
获益与危害。控制血压和减少蛋白尿能延缓 CKD 进展及降低 CKD 人群的心血管风险。 9，
10 治疗的获益明显超过潜在的危害（如，体位性低血压和药物不良反应）。没有证据提示降
压治疗的获益与危害在 IgA 肾病引起的 CKD 患者中不同，且某些证据显示它们是相似的。
证据质量。高质量数据支持控制血压及减少蛋白尿可以获益，延缓所有 CKD 患者肾病
进展。 11虽然针对 IgA 肾病的数据有限，但没有理由怀疑更大的证据不能推广至 IgA 肾病患
者。
因为可信度间接源于普通 CKD 研究，IgA 肾病人群的证据质量中等。此外，少数研究降
压治疗的 RCT，很少报道关键和重要结局，例如全因死亡率、肾衰竭或完全缓解。
由于研究存在局限性（缺乏随机隐藏，或对参与者和结果评估者盲法不足）或精确性
不足（仅一项研究或少许事件；补充材料表 S4 12-14,23 和表 S5 12,14-18），其他结果质量中等，
价值取向和偏好。与治疗相关的潜在危害相比，工作组认为大多数患者会更看重降压
和抗蛋白尿治疗的潜在获益。
资源利用和成本。根据全球卫生观察数据储存站（世界卫生组织 WHO），ACEi（和
CCB）在 IgA 肾病高流行地区广泛使用但不统一。 地区间或国家间，生活方式的整体管理方
案可行性存在较大差异，包括戒烟、减重/饮食调整，和降压的锻炼计划。
实施注意事项。针对持续高血压的患者，BP 的控制涉及最初的生活方式改变和后续的
药物治疗（第一章）。如果合适，作为控制血压的整体方案中一部分，应向患者提供减重、
调整饮食和锻炼计划的机会。IgA 肾病 中的血压控制目标与第 1 章中所述的相同。特别是，
没有证据表明男性与女性或不同种族之间的血压目标应该不同。
理由
与可能伴疾病复发、NS 发作或 AKI 的其他肾小球疾病相比，IgA 肾病通常是一种缓慢
进展的疾病。在 IgA 肾病中，除尝试使用免疫制剂改变潜在发病机制外，控制血压和减少
蛋白尿的策略目前被认为是重中之重。 19
北美、亚洲和欧洲的大型 IgA 肾病队列流行病学研究一致认同，未控制的高血压和蛋
白尿是 IgA 肾病进展的独立危险因素。 13,20,21 李等人的研究包括了 1155 例患者结果，与蛋
白尿持续>1g/d 的患者相比，蛋白尿 0.5-1g/d 的患者 10 年肾脏存活显著提高，10 年和 20
年非透析依赖生存率分别为 94% (95% CI: 90%–98%)和 89% (95% CI: 82%–96%)。 20一项纳入
49 例患者的 RCT 中，平均血压达到 129/70 mmHg 的患者 3 年后 GFR 稳定，而平均血压达
到 136/76 mmHg 的患者 3 年内 GFR 平均下降 13 ml/min。 22 来自大型注册中心的回顾性数据
显示，与未接受 ACEI 或 ARB 治疗的类似患者相比，接受 ACEI 降压治疗的 IgA 肾病 患者
的肾功能年丢失率较低 .21 一项针对 44 名 IgA 肾病 患者的随机对照试验表明，与使用其他
降压药物（硝苯地平、氨氯地平、阿替洛尔、利尿剂和多沙唑嗪）相比，等效降压下，ACEi
（依那普利）在进展性肾脏疾病中获益（肾脏存活更佳和蛋白尿降低）。 15一项针对 109
名亚洲 IgA 肾病 患者的 RCT 显示，与安慰剂相比，ARB（缬沙坦）可显着减少蛋白尿并减
缓肾脏恶化速度。 23
ACEi 和 ARB 进行双重阻断的疗效或安全性尚无在 IgA 肾病中的 RCT 数据。
STOP-IgAN 试验的事后分析并未显示双重阻断额外获益。 8
该建议基于大量证据，涵盖所有类型的蛋白尿肾小球疾病，包括 IgA 肾病。较高的蛋
建议 2.3.2：对蛋白尿>0.5g/d 的患者，无论是否伴有高血压，建议给予 ACEi 或 ARB 治
疗(1B)。
白尿与肾脏结局不良相关；蛋白尿的减少与肾脏结局改善相关，且独立于降压变化。尚无
研究表明在 IgA 肾病中 ACEi 或 ARB 双重阻断优于单一阻断。 STOP-IgAN 试验的事后分析表
明双重阻断未见额外受益。 8鉴于在肾脏疾病谱中蛋白尿治疗获益一致，且危害风险通常较
低，缺乏理由针对 IgA 肾病进行不同的建议，工作组强烈建议对尿蛋白>0.5g/d 的患者采用
ACEi 或 ARB 治疗。
关键信息
获益与风险。减少蛋白尿可以延缓 CKD 进展和降低心血管风险。 10，24 对于其他肾脏疾
病，治疗的益处大大超过潜在的危害（例如，体位性低血压和药物不良反应）。没有证据
显示其好处和危害在 IgA 肾病中不同，并且有一些证据表明它们是相似的。在血压正常的
个体中，RAS 阻滞剂应谨慎启用，我们在“实施注意事项”部分列出了一种可行的方法。
证据质量。在血压正常的情况下蛋白尿减少的肾脏保护作用的证据质量低于支持降压
治疗的证据。然而， Inker 等人的个体患者水平的荟萃分析，纳入了一系列 BP 的研究目
标和实现的 BP，在所有这些研究中，蛋白尿减少与临床结局改善相关，并且独立于血压变
化。 25 该分析随后根据TESTING 和 STOP-IgAN 试验结果进行了更新，并确认了最初的Inker
等人荟萃分析的观察结果. 77
在血压正常和蛋白尿 >0.5 g/d 的 IgA 肾病患者中比较 RASi 与常规支持治疗的研究数
量有限，因此间接证据来自个体患者水平荟萃分析。不过，包括该人群的 3 项研究报道了
中等质量的蛋白尿和 CrCl 证据（研究局限性包括分配隐藏不足或参与者和结果评估者的盲
法不足）和低质量的 SCr 倍增的证据（非常严重不精确性； 补充表 S5 12,14-18）。
价值取向与偏好。工作组认为，与治疗相关的潜在危害相比，大多数患者会高度重视
蛋白尿治疗的潜在益处。 然而，由于存在直立性低血压的风险，正常或低血压的年轻患者
可能对 RAS 阻断的潜在益处认可度较低。
资源利用与成本。根据全球卫生观察数据储存站（世界卫生组织 WHO），ACEi（和
CCB）在 IgA 肾病高流行地区广泛使用但不统一。 26不过值得注意的是，在某些国家，对血
压正常的蛋白尿患者广泛使用 RAS 阻滞剂，并不总是得到保险公司认可。
实施注意事项。当对血压正常的患者启用 RAS 阻断时，必须首先从低剂量起始，剂量
逐渐递增达到 ACEi 或 ARB 的最大耐受剂量以最大程度减少蛋白尿且最小化副作用，特别是
直立性低血压。最大耐受剂量通常低于该领域推荐的最大剂量。
理由
来自北美、欧洲和亚洲的研究一致显示蛋白尿的严重程度是 IgA 肾病 进展的独立危险
因素。 13,20,21 Le 等人的研究包括了 1155 例患者结果，与蛋白尿持续>1g/d 的患者相比，蛋
白尿 0.5-1g/d 的患者 10 年肾脏存活显著提高，10 年和 20 年免透析生存率分别为 94% (95%
CI: 90%–98%)和 89% (95% CI: 82%–96%)。 20一项荟萃分析，纳入 8 项试验、886 例患者，
评估 ARB 在血压正常的蛋白尿患者中的降蛋白尿作用。 27 与对照组相比，针对糖尿病伴中
等白蛋白尿或非糖尿病肾病显性蛋白尿患者，ARB 可以显著降低尿蛋白，这种效果在西方和
亚洲人口均一致。 27 该荟萃分析中的一项小型研究，纳入了 32 名 18-54 岁血压正常的患
者，蛋白尿（1-3 g/d）且肾功能正常（CrCl > 80 ml/min），随机分为 4 个治疗组（维拉帕
米 120 毫克/天； 群多普利 2 毫克/天； 坎地沙坦酯 8 mg/d; 和安慰剂）. 12群多普利组
降蛋白尿作用和坎地沙坦酯组相似（–38% vs.–40%)，显著优于维拉帕米组 (P <0.01)。对
来自 11 个 RCT 的 830 例患者进行个体参与者数据荟萃分析，发现尿蛋白的降低与 IgA 肾病
肌酐倍增、终末期肾病或死亡的低风险相关；该结果在各研究间均一致。 25 该效应与高血压
的存在与否无关。在 ACEi 和 ARB 双重阻断在 IgA 肾病中的安全性或有效性缺乏 RCT 数据。
STOP-IgAN 试验的事后分析发现双重阻断未见额外获益. 8
然而，鉴于缺乏针对该问题的相关随机对照试验，尚不确定 RAS 抑制能否改善中等蛋白
尿(30–300 mg/d)且血压正常的 IgA 肾病预后。
2.3.1 经最大支持治疗后仍存在CKD进展高风险的IgA肾病患者
这类患者被定义为每天使用最大耐受量 RAS 阻断剂至少 3个月 ， 且达到第 1 章中所
建议的血压目标至少 3个月， 平均蛋白尿 持续 >1 g/d。不同表型的 IgA肾病可能需要立
即启动特定治疗。
实践要点 2.3.1.1：对经最大支持治疗后仍存在 CKD进展高风险的 IgA肾病患者，治疗
应考虑：
? IgA肾病进展的高风险目前被定义为经 90天的优化支持治疗，蛋白尿仍 >
0.75-1g/d。
? 经 最 大 支 持 治 疗 后 仍 存 在 CKD进 展 高 风 险 的 IgA肾 病 患 者 才 考 虑 使 用 免 疫 抑 制 药 物 。
(仅一项大型随机对照试验提示免疫抑制可能获益 。 该研究中纳入患者的平均尿蛋
白为 2.4g/d)。
? 鉴于目前对现有免疫抑制治疗选择安全性和有效性的不确定性，对经最大支持性
治疗后仍存在 CKD进展高危患者，均应提供参加临床试验的机会。
? 考虑到治疗不良反应更常见于 eGFR<50ml/min/1.73m 2的患者，对所有考虑免疫抑
制治疗的患者，应就每种药物的风险和获益与其进行详细讨论。
? 根据牛津分 型 MEST-C评分指导是否启用免疫抑制治疗 IgA肾病的证据不足。
? 基于肾活检中新月体的有无和数量来决定治疗方案的证据不足。
? 国际 IgA肾病预测工具不能用于确定特定治疗方案的可能效果。
? 对患者应进行动态风险评估，免疫抑制治疗的决策可能会随之发生改变。
多项观察性注册研究表明，持续性蛋白尿是肾脏长期预后的最强预测指标。无论干预
的性质如何，蛋白尿的减少也与肾脏结局独立相关。最近一项对随机对照试验数据的试验
分析证实了治疗对蛋白尿的效应与对肾脏存活影响（SCr倍增、ESKD 或死亡的复合终点）存
在关联， 77从而确定了蛋白尿减少可以作为结局改善的有效替代指标。该分析中纳入的临床
试验尿蛋白降低目标通常为尿蛋白<1 g/d。 因此，针对经过最大程度支持治疗仍存在CKD进
展高风险的IgA肾病患者，将蛋白尿降至 <1 g/d 是合理的干预目标。
实践要点 2.3.1.2：蛋白尿降低至 1g/d以下是 IgA肾病肾脏结局改善的替代标志，可作
为合理的治疗目标 。
在 没 有 肾 功 能 快 速 进 行 性 丢 失 的 情 况 下 ， 支 持 疗 法 是 成 人 IgA肾 病 的 主 要 治 疗 措 施 。
经优化支持治疗 6 个月后 ， 相当一部分蛋白尿 >1 g/d且应考虑参加临床试验患者 ， 由于
蛋白尿减少而不再符合随机分组条件。 19 对肾活检时已使用 RAS阻断的患者可以考虑缩
短支持治疗为 3个月。
TESTING研究是有关糖皮质激素的最大 RCT， 出于对糖皮质激素组的安全考虑 ， 研究
者提前停止了招募。 28 该研究中的患者接受强化保守治疗，平均蛋白尿水平为 2.4g/d；
该水平显著高于 STOP-IgA肾病 研究中患者的蛋白尿水平 （ 1.6-1.8g/d ） 。 早期分析提示
糖皮质激素有益 ， 这为推荐在 IgA肾病中考虑使用糖皮质激素奠定了基础 。 然而 ， TESTING
研究中发生了严重不良事件，包括 2例由于感染并发症导致的死亡 事件 。在与临床医生
讨论时，患者由于风险可能选择拒绝糖皮质激素 治疗 。
关键信息
建议 2.3.1.1：对经最大支持治疗后仍存在 CKD 进展的高危患者，建议进行 6 个月的糖皮
质激素治疗。应与患者，特别是 eGFR<50ml/min/1.73m 2 者，讨论治疗中出
现毒副作用的重大风险(2B).
获益与风险。由于糖皮质激素疗法存在显著毒性风险，该建议为弱推荐。考虑糖皮质
激素疗法时，必须评估个体化风险，并讨论该治疗过程中的毒性风险。低剂量激素在相似
人群中的疗效和毒性尚不清楚，研究仍在进行中（NCT01560052）。
证据质量。该建议基于中等质量证据。由于研究的局限性或精确性，比较糖皮质激素
和支持治疗的4项RCT研究在关键和重要结局方面（全因死亡率、肾衰竭、感染、肌酐倍增
及GFR年下降）质量中等。不过，由于研究局限和不一致性，完全缓解的证据质量较低（I2
? 60%；补充表 S6 19,28-31）。
价值取向与偏好。工作组认为大多数患者会高度重视对长期肾功能的保护。可是，肾
功相对稳定或尿蛋白<2g/d的患者，对副作用和不良事件的耐受能力可能有限。因此，临床
医生必须对糖皮质激素的风险和益处进行深入透彻讨论，并考虑到较高毒性风险的患者个
体特征（实践要点 2.3.3）。
资源利用与成本。糖皮质激素被包含在 WHO 基本药物标准清单（2017 年）中，通常容
易获得且价格低廉。 26可是，对激素治疗中出现毒性的风险监控措施并非统一可用。
实施注意事项。执业者应对患者的进展风险和治疗中出现的毒性风险进行个体化评估。
国际 IgA肾病 预测工具可用于估算 发生肾功能下降和肾衰竭的风险，以指导与患者的讨
论。对于治疗中存在毒性高风险的特定特征人群，临床医生可以不考虑给与糖皮质激素治
疗。
理由
工作组认可蛋白尿的减少和 短期eGFR 的下降可以作为长期预防CKD 和肾衰竭的替代指
标。 77 最初的一系列小型 RCT 发现，与支持疗法相比，无论是否统一使用RAS阻断剂，激
素降低蛋白尿幅度更大。 29,30,32. 不过，由于这些研究样本量小，对疗效和毒性估计的可信
度低。
STOP-IgAN RCT 纳入 162 名受试者以评估在支持治疗基础上加用免疫抑制治疗的效果，
关注一系列的主要终点，包括蛋白尿和 GFR 目标值。 19 随访3 年，接受免疫抑制的患者蛋白
尿缓解率更高（17% 对 5%，P <0.01）。 这与 3 年后 GFR 终点的差异无关。随机时蛋白
尿水平相对较低（1.6 g/d 和 1.8 g/d）；支持治疗组患者在3年随访期间每年eGFR仅下降
4.2 ml/min1.73 m2,证实了强化或严格支持治疗对IgA肾病的作用。不过，这也意味着免疫治
疗组的肾功丢失基线率低，因此在3年相对短期随访中不易发生终点时间。免疫治疗组一名
患者死亡。STOP-IgAN队列的长期中位随访7 年显示，48%患者达到终点，即eGFR 丢失40%、
终末期肾病或死亡，其中25% 试验参与者进入 ESKD。 33 在标准支持治疗基础上加用免疫抑
制剂并未改变长期预后。
针对疾病进展高危患者的大型RCT（TESTING试验）计划纳入750例患者，因糖皮质激素
组严重不良事件风险增加11%，随机262例患者后终止了纳入。 28 这包括了2例感染相关的死
亡事件。分析时发现主要肾脏结局事件（eGFR 降低 40%、肾衰竭、肾脏疾病导致的死亡）
在糖皮质激素组显著减低，提示其有效性。虽然出于安全考虑而提前停止研究，但组间 ESKD
的发生率没有差异。TESTING研究与STOP-IgAN试验中的患者存在差异，这可能导致激素治
疗的毒性和疗效观察存在差异的原因。患者几乎全是亚裔，蛋白尿水平较高（基线时为
2.5 g/d），且安慰剂组的受试者每年肾功能下降率为 –6.95 ml/min. 1.73 m 2。
TESTING 研究纳入了eGFR 低至 20 ml/min .1.73 m 2的患者。可是，仅 26 名随机患者
的 eGFR <30 ml/min/1.73 m 2，且亚组分析因试验提前终止而受限。因此，免疫抑制在极低
eGFR的患者中的疗效证据质量低，毒性可能更大。TESTING 研究以调整的剂量方案继续入组，
对原计划主要结局的分析结果待定。在获得这些数据之前，现有数据仅提示糖皮质激素对
疾病进展高风险患者有早期疗效，且伴有明显的毒性风险。
最近 3 项 RCT 中使用的糖皮质激素方案详见图22。 28-30
图 22 相关 IgA 肾病临床试验中糖皮质激素使用方案。这些研究中均统一使用了肾素血管紧张素抑制剂。
1Therapeutic Evaluation of Steroids in IgA Nephropathy Global (TESTING)28: TESTING Low Dose Study
is ongoing [NCT01560052], 2Manno et al.30, 3Lv et al.29
实践要点2.3.1.3：IgA肾病中糖皮质激素的使用：
? 糖皮质激素在IgA肾病中的临床获益尚未确定。如图23 28中所示的情况下，糖皮质激素
应高度谨慎或避免使用。
? 根据牛津 分型 MEST-C评分来决定何时启用糖皮质激素治疗的证据不足。
? 缺乏数据支持糖皮质激素的交替或减量方案治疗有效或可以减少副作用。
? 根据某些区域性指南，病情允许时，使用糖皮质激素治疗 (强的松 0.5mg/kg/d 及以
上相当剂量 )应联合预防肺孢子菌肺炎、保护胃和骨骼。
图23 IgA肾病中应谨慎或避免使用糖皮质激素的情况。激素治疗IgA肾病的全球疗效评价（TESTING） 4研
究纳入了eGFR 20-30 ml/min/1.73m 2的患者，但总共只有26例患者肾功能在此区间。对疗效和毒性的亚组
分析检验效能不足，并不能区分eGFR<30ml/min/1.73m 2的患者。 ?TESTING研究未排除高BMI患者，不过平
均BMI<24kg/m 2。BMI：体重指数；eGFR：肾小球滤过率；TB：结核。
实践要点 2.3.1.4： 经 最大支持治疗后仍处于进展高风险的 IgA 肾病患者管理 流程 （ 图
2428）
图24 经最大支持治疗后仍处于进展高风险的IgA肾病患者管理流程。快速进行性IgA肾病参见实践要点
2.4.3。 ?以治疗相关的并发症和死亡为代价，TESTING研究为激素治疗显性蛋白尿(平均2.4g/d)患者有效提
供了早期证据。ACEi：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB:血管紧张素II受体阻滞剂；BP:血压；eGFR:估计肾
小球滤过率；GN：肾小球肾炎；HBV：乙型肝炎病毒；HCV：丙型肝炎病毒；HIV：人类免疫缺陷病毒；
IgAN：免疫球蛋白A肾病；TB：结核。
实践要点 2.3.1.5： IgA 肾病的其他药物疗法评估（图 25 24-39）
图25 IgA肾病的其他药物疗法评估。 Hou等。 5 Hogg等。 6 弗里施等。 36 Maes等。 7 Vecchio等。 8 Liu等。 9
ACEi：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受体阻滞剂；IgAN：免疫球蛋白A肾病；MMF：霉酚酸
酯；随机对照试验：随机对照试验。
实践要点 2.3.1.6：扁桃体切除术：
? 对患IgA肾病的白种人，不推荐扁桃体切除术。
? 在一些国家指南中，扁桃体切除术被推荐用于治疗IgA肾病伴复发性扁桃体炎的患者。
? 源自日本的多项研究报道，扁桃体切除术单用或联用糖皮质激素冲击治疗，可以改善
肾脏存活或预后，或使血尿和蛋白尿部分或完全缓解(见图26 14，40-44 ；补充材料表
S714，40-43 ).
图26 扁桃体切除术——IgA肾病的区域性方法。 Yang等。 13 川崎等。 12 Hotta等。 10 里德等。 3 Hirano等。
14川村等。 11 eGFR：估计肾小球滤过； IgAN：免疫球蛋白A肾病；RCT：随机对照试验。
实践要点2.4.2：IgA肾病伴AKI：
? AKI可见于严重肉眼血尿的IgA肾病患者，通常与上呼吸道感染有关。若血尿消失后2
周肾功仍未改善，应考虑重复肾活检。对AKI伴肉眼血尿的患者，即时管理应专注于AKI
的支持治疗。
? 由于RPGN伴广泛的新月体形成，IgA肾病也可在发病时或自然病程中表现为AKI，通常
不伴肉眼血尿。若无肉眼血尿，并排除RPGN的其他病因(如抗中性粒细胞细胞质抗体[相
关血管炎[AAV]、抗肾小球基底膜疾病)和可逆原因（如药物毒性、常见的肾前性和肾
后因素）时，应尽快进行肾活检。
实践要点 2.4.3：IgA 肾病伴 RPGN：
? 快速进展性IgA肾病被定义为3个月内eGFR下降超过50%，除外RPGN的其他病因(如AAV，
抗肾小球疾病膜疾病)和可逆原因（如药物毒性、常见的肾前性和肾后性因素）。
? 这类患者肾活检是必不可少的，通常表现为系膜和毛细血管内细胞增多，新月体受累
的肾小球比例高伴局灶性坏死。
? 新月体不伴血肌酐变化构不成快速进展性IgA肾病。不过，对于这部分患者我们需要
密切随访，以确保及时发现GFR下降。如果肾功发生恶化，应考虑进行再次肾活检。
? 对快速进展性IgA肾病患者，应参照AAV指南（第9章）给予环磷酰胺和糖皮质激素治
疗。
? 免疫抑制治疗伴随的预防措施参见第一章。
? 关于使用利妥昔单抗治疗快速进展性IgA肾病的证据不足。
实践要点 2.4.4：IgA 肾病与计划妊娠：
? IgA肾病主要累及青年，因此对所有可能生育的妇女应提供适当的孕前咨询。
? 孕前咨询应包含就肾素-血管紧张素系统(RAS)阻断剂的停用进行讨论。孕前，应使用
其他替代的降压药物来优化血压管理。
? 对经最大支持治疗后仍存在CKD进展高风险的妇女（建议2.3.1.1），与妊娠中紧急启
用免疫治疗相比，孕前尝试免疫抑制治疗以优化调节免疫活性和减少蛋白尿更可取。
实践要点 2.4.5：儿童 IgA 肾病：
一般注意事项
? 本指南要点中，儿童被定义为年龄<18岁。众所周知,青春期后儿童与成人IgA肾病在
某些方面可能有相似的疗程和治疗反应，但目前缺乏充分证据推荐按成人IgA肾病指
南管理儿童IgA肾病。
? 肉眼血尿在儿童中较成人更常见，这可能是儿童得以早期诊断的原因。 44
? 诊断时，儿童通常比成人有的eGFR更高、尿蛋白更低和血尿更多。 46
儿童肾活检
? 当出现临床症状(血尿、蛋白尿、C3正常)时通常需行肾活检以确诊（排除其他诊断），
并评估炎症的程度或有无坏死。
? 炎症反应、系膜和毛细血管内细胞增生在儿童IgA肾病肾活检中较成人更常见。 47-50
治疗
? 强有力的证据支持RAS阻断可以让儿童IgA肾病患者获益。 51对尿蛋白>200mg/d或尿
蛋白肌酐比>200mg/g(>0 .2g/g[20mg/mmol])的儿童IgA肾病患者，建议使用ACEi
或ARB阻滞剂，低盐饮食、最佳生活方式和控制血压(收缩压[SBP]应控制在相应年
龄、性别和身高组的90百分位数以内。
? 众所周知，儿童IgA肾病的免疫抑制治疗与成人不同。在儿童患者中，免疫抑制剂
的应用更为广泛，特别是激素的使用。然而，目前还缺乏随机对照试验和特定专
家共识推荐的指正。
? 主要来自回顾性研究的证据表明，糖皮质激素（联合二线免疫抑制）可改善肾脏
存活。 45，52 对于蛋白尿>1g/d或PCR>1g/g(100mg/mmol)和/或系膜细胞增生的儿童
患者，大多数儿科肾病医生在诊断时采用RAS阻断联合糖皮质激素治疗。激素治疗
的疗程尚未确定，通常口服1-2mg/kg/d泼尼松龙（或同等剂量药物）治疗4周，然
后隔日减量维持4-6个月。甲基泼尼松龙静脉注射方案亦被采用。 46，47，49，53
? 关于使用糖皮质激素联合其他免疫抑制剂的证据很少，不过这种方法可以考虑用
于病情更严重的患者。
? 对于成人IgA肾病伴MCD，参照激素敏感的肾病综合征进行治疗(SSNS；第4章)。
? 与成人相似，儿童快速进展性IgA肾病预后差。尽管证据有限，但对该类患者应给
予糖皮质激素（通常为甲基泼尼松龙冲击治疗）和环磷酰胺治疗。 47，49， 54
随访
? 蛋白尿的治疗目标是尿蛋白≤200mg/d（400mg/1.73m2/d）或PCR≤200mg/g（≤
0.2g/g[≤20mg/mmol]）。
? 血压控制目标是SBP<相应年龄、性别和身高组的第90百分位水平。
? 患者完全缓解后仍需继续随访，因为即使多年后病情也会复发。 55
研究建议
为改进 IgA 肾病的治疗与结局，以下领域是未来研究的重点领域：
? 风险分层：这对患者评估和临床试验的设计都很重要。
? 国际 IgA 肾病预测工具应该在原始队列外的种族人群中进行验证，进一步研发以
预测肾活检后和后续随访中进展风险；评估与特定治疗反应的相关性。
? 评估治疗策略以尽量减少或避免全身性糖皮质激素暴露：
新型非免疫抑制综合支持疗法对 IgA 肾病的作用，有待新的数据来阐明。PROTECT
(NCT03762850)III 期临床试验正在评估一种新型的血管紧张素 II 和内皮素 A 型受体
双重拮抗剂 sparsentan 在 IgA 肾病 中降蛋白尿和肾脏保护作用。关于钠-葡萄糖转运
蛋白 2 抑制剂 (SGLT2i) 对非糖尿病肾病患者肾脏和心血管结局的影响的临床试验正
在进行中(NCT03036150,NCT03594110)。 56,57 在以上研究完成之前，暂不建议在不伴糖
尿病的 IgA 肾病 中使用 SGLT2i。
我们需要更好地了解，MMF 和羟氯喹在不同的种族和严重程度的 IgA 肾病中的治
疗价值。靶向迟释布地奈德胶囊 (TRF)，一种局部释放和作用回肠末端的糖皮质激素，
已在 150 名 IgA 肾病患中进行 2b 期研究。 58 据报道，该制剂可显着降低蛋白尿，减
少治疗相关不良反应事件，优于全身作用的糖皮质激素。TRF-靶向迟释布地奈德胶囊
的安全性和有效性目前正在进行 III 期研究评估。
其他正在研究的治疗策略包括补体系统抑制剂（凝集素 [MASP-2]，替代 [B 因子]
和最终共同途径[C5]，和 B 细胞活化和存活抑制剂（通过阻断 TNF 的 B 细胞活化因
子 [BAFF]家族与增殖诱导配体 [APRIL]）。
? 鉴定和验证血清、血浆、尿液和/ 或肾脏生物标志物以指导：
? 预后；
? 治疗选择；
? 监测治疗反应；
? 基础生物学：持续的跨大陆合作研究以确定遗传和环境因素对疾病跨种族表
型影响。
IgA 血管炎(Immunoglobulin A vasculitis, IgAV)
IgA 血管炎，既往称为过敏性紫癜（Henoch–Sch?nlein purpura），是一种以 IgA 沉
积于受累组织血管为特征的血管炎。IgAV 通常会累及皮肤、关节、肠道和肾脏的小血管；
很少累及肺部和中枢神经系统。IgAV 是儿童血管炎最常见的形式。当 IgAV 发生在 16 岁
以下的儿童中时，通常是自限性的。成人表现可能更严重和复发。IgAV 肾脏受累在组织病
理上表现与局限与肾脏的 IgA 肾病无法区分。本章概述了成人 IgAV 相关肾炎(IgAVN) 管
理指南，并提出了 1-18 岁儿童患者的实践要点。必须承认关于 IgAVN 的证据非常有限，
因此 IgAVN 的指南意见主要源于 IgA 肾病数据的外衍，尽管我们对两种疾病间的关联尚不
清楚。
我们并未就特定的肾外受累器官进行治疗建议，尤其是胃肠道血管炎和肺出血。无论
肾脏是否受累，这些情况可能危及生命，需要免疫抑制治疗。
2.5 诊断：
实践要点 2.5.1 IgAV 的诊断注意事项：
? 虽然IgAV诊断通常依据儿童的诊断标准，但国际上尚未达成一致的成人IgAV诊断
标准。 59，60
? 对伴有IgAV典型的血管炎性皮疹的成人患者，如临床表现为持续和/或明显肾炎、
RPGN、尿蛋白尿〉1g/d，和/或肾功能受损，应进行肾活检。
? 所有成人IgAV患者应进行继发性病因评估。
? 对成人IgAV患者，应结合年龄和性别进行相应的肿瘤筛查试验。
2.6 预后
实践要点 2.6.1 IgAV 预后的考虑因素：
? 有限的小样本注册回顾性研究数据发现：未控制的高血压和发病时的蛋白尿水平、
随访期间高血压和平均蛋白尿水平，为IgAV成人肾脏预后不良的预测因素。 61-63
? 牛津分型在IgAV尚未得到验证。
? 国际IgA肾病预测工具不是为IgAV预后设计的。
2.7 治疗
2.7.1 IgAV 的预防
该建议强调，中等质量的证据表明为预防 IgAVN 使用糖皮质激素存在风险，且没有额
外益处。
关键信息
获益与风险。由于糖皮质激素取法益处且存在相关风险，工作组不赞成使用其预防
IgAVN。
证据质量。该建议基于来自随机对照试验的中等质量证据。在 IgAV 患者中比较泼尼
松与安慰剂或支持疗法的 RCT 尚未报告关键和重要结果，如全因死亡率、肾衰竭，完全缓
解。 虽然有关肾脏疾病发生和进展的证据质量中等，，但因研究局限性（分配隐藏不足）
和不精确性（很少事件）（补充表 S8 64-69）存在顾虑。
价值取向与偏好。工作组认为大多数患者会高度在意糖皮质激素的潜在毒性，而没有
显著益处。
资源使用与价值。无。
实践注意事项。无
理由
为预防成人 IgAV 患者发生肾炎，尚没有关于预防措施有效性的 RCT 研究数据。然而，
在儿童中有大量证据表明在肾外 IgAV 中预防性使用糖皮质激素并不会降低肾脏受累的发
生率。在一项包含 352 名 IgAV 患儿的随机对照试验中，泼尼松龙的早期使用并未降低 12
个月后蛋白尿的发生率。 64 这一发现在 171 名儿童中得到了验证，表明早期使用泼尼松龙
并不能预防肾炎的发生。 69 一项荟萃分析纳入 5 个 RCT，在 789 名儿童中评估短期糖皮质
建议 2.7.1.1：对于肾外孤立性 IgAV 患者，不推荐使用糖皮质激素预防肾炎(1B)。
激素（2-4 周）对确诊后 6 个月和 12 个月时肾炎的预防作用。其得出的结论是，发病时
使用糖皮质激素治疗并不能预防肾炎的发作。 65
实践要点 2.7.1.1： 对 IgAV 相关肾炎(IgAVN)不伴 RPGN 患者，治疗应注意：
? 评估心血管风险，必要时启动适当的干预措施。
? 指导生活方式，包括戒烟、体重控制和适度锻炼。
? 尚无特定的饮食干预可以改变IgAVN的结局。
? 血压控制应达到国家共识目标。KDIGO指南建议采用标准化诊室血压测量，收缩压
应<120mmHg。（图8）。
? 若蛋白尿>0.5g/d，应给予最大耐受剂量的ACEi或ARB。
? 如果有机会，建议患者参与临床试验。
2.7.2经最大支持后仍存在 CKD 进展高风险的 IgAVN 患者
实践要点 2.7.2.1：对经最大支持治疗后仍存在 CKD 进展高危的 IgAVN 患者，治疗应注意：
? 根据牛津分型MEST-C评分指导是否启用免疫抑制治疗IgAVN的证据不足。
? 肾活检存在新月体本身并不是启动免疫抑制的指征。
? 对于所有考虑免疫抑制剂的患者，应与其详细讨论每种药物的风险和益处，让其
意识到eGFR<50ml/1.732m 2/min者更容易产生治疗不良反应。
? 对于希望尝试免疫抑制治疗的患者，糖皮质激素治疗如上述的IgA肾病方案。
2.8 特殊情况
2.8.1：IgAV 伴 RPGN：
? 应个体评估并与患者讨论免疫抑制的潜在风险和益处。
? 对同意采用免疫抑制剂的患者应参照AAV指南（第9章）进行治疗。
? RPGN以及其他类型IgAVN患者可伴随显著的肾外受累（肺、胃肠和皮肤）。这可能
决定了替代免疫抑制策略。
? 尚无充分数据证实血浆置换治疗IgAVN伴RPGN的疗效。然而，据非对照病例系列报
道，对并发生命或器官危险的IgAV患者,糖皮质激素联合血浆置换有望加快恢复。
70临床医生可以参考美国血浆分离学会关于血浆置换治疗IgAV的指南。 71
2.8.1儿童 IgAV 相关性肾炎
2.8.1.1：在本指南要点中，儿童被定义为年龄<18 岁。已知青春期后儿童 IgA 肾病与成人
在某些方面可能有相似的疗程和治疗反应，但目前尚无充分的证据建议按成人 IgA 肾病管
理儿童患者。基于欧洲联盟 SHARE 倡议，最近欧洲联盟公布了儿童 IgAVN 的管理的指征。
59简要地说：
? 对无或轻度肾脏受累的儿童IgAV患者，缺乏数据支持使用糖皮质激素预防肾炎。
72，73 10岁以上的儿童更常表现为非肾病范围的蛋白尿和肾功能受损。如果活
检和治疗延迟超过30天，其组织学慢性病变可能增多。 74
? 大多数会患肾炎的儿童将在发病后3个月内发生。从最初出现系统疾病表现起，需
监测尿液至少6个月以上，最好达12个月。
? 对蛋白尿持续超过3个月的儿童IgA肾病患者，建议使用ACEi或ARB治疗，并咨询儿
科肾病专家医生。
? 对于肾病范围蛋白尿、GFR受损或持续性中量蛋白尿(尿蛋白>1g/d)的儿童患者，
应进行肾活检。
? 对罹患轻度或中度IgAVN的儿童，应使用泼尼松/泼尼松龙口服或甲基泼尼松龙经
脉冲击治疗。
? 对肾病综合征和/或肾功能迅速恶化的儿童IgAVN患者，治疗方法与快速进展性儿
童IgA肾病相同。
研究建议
? 牛津分型 MEST-C 评分和国际 IgA 肾病 预测工具应在 IgAVN 中进行验证。
与 IgA 肾病 不同，目前很少有临床试验研究 IgAVN 的新疗法。BIOVAS 试验（非 ANCA
血管炎的生物制剂）可能是最大的研究，在美国、英国和爱尔兰的 15 个血管炎中心
招募，将在 140 名难治性血管炎（包括 IgAV）患者（儿童和成人）中研究 3 种不同的
生物制剂（英夫利昔单抗、托珠单抗、和利妥昔单抗）。
? 鉴于初步观察数据 75，76 表明利妥昔单抗具有潜在益处，我们建议进行利妥昔单抗治
疗 IgAV 的前瞻性 RCT。
? 目前正在IgA肾病中评估的药物制剂也应在成人和儿童的 IgAVN 中进行安全性和有效
性试验。
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