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来源：中国脑卒中防治指导规范（2021 年版） 根据《全国第三次死因回顾抽样调查报告》，脑血管病目前已跃升为国民死亡原因之首，其中脑卒中是单病种致残率最高的疾病。根据国内外经验，脑卒中可防可控。对脑卒中的危险因素进行积极有效的干预，可以明显降低脑卒中发病率，减轻脑卒中疾病负担。本指导规范基于国内外最新研究进展和指南编写。 脑卒中的危险因素分为可干预与不可干预两种。不可干预因素主要包括：年龄、性别、种族、遗传因素等；可干预因素包括：高血压、糖代谢异常、血脂异常、心脏病、无症状性颈动脉粥样硬化和生活方式等。本文仅针对脑卒中一级预防指导危险因素中可干预的生活方式提出建议及措施。 （一）吸烟与脑卒中 【指导规范】 1.促进吸烟者戒烟，动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预，包括：心理辅导、烟碱替代疗法、口服戒烟药物等。 2.不吸烟者应避免被动吸烟。 3.继续加强宣传教育，提高公众对主动与被动吸烟危害的认识。促进各地政府部门尽快制定完善控烟相关法律法规，禁止在室内公共场所、室内工作场所和公共交通工具内吸烟（含电子烟），以减少吸烟及二手烟产生的危害。 【证据】 1.很多研究证据显示，经常吸烟是缺血性脑卒中重要的独立危险因素。吸烟可使缺血性脑卒中的相对危险增加 90％，使蛛网膜下腔出血的危险增加近 2 倍。 Tanika 等对 169 871 名 40 岁以上中国人群的前瞻性随访研究发现，吸烟是脑卒中的独立危险因素，两者间存在剂量反应关系。随着每天吸烟数量的增加，脑卒中风险随之升高。中国近期一项分析成年人吸烟与不同心脑血管疾病发病风险关系的研究发现，与从不吸烟者相比，吸烟能增加各类心脑血管疾病的发病风险，其95％可信区间（HR 值）由大到小依次为急性冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称：冠心病）事件1.54(1.43～1.66)、缺血性心脏病 1.28(1.24～1.32)、脑梗死 1.18(1.14～1.22)、脑出血 1.07(1.00～1.10)。一项针对 15～49 岁男性的病例对照研究也发现，与从不吸烟者相比，吸烟者发生缺血性脑卒中的相对危险比是 1.88。此外，按每天吸烟数量分层时，吸烟与缺血性脑卒中的发生存在剂量-反应关系：每天吸烟＜11 支者，其相对危险比为 1.46；但当每天吸烟 40 支以上时，其相对危险比达到5.66。中国慢性病前瞻性研究项目（China Kadoorie Biobank，CKB）发现，与从不吸烟者相比，每天吸烟＜15 支、15～24 支和≥25 支，发生缺血性脑卒中的相对危险比分别是 1.17（95%可信区间为 1.11～1.23）、1.22（95%可信区间为 1.16～1.29）和 1.22（95%可信区间为 1.13～1.31）。 英国的一项心血管疾病及其危险因素的前瞻性研究发现，调整其他危险因素后，吸烟者发生脑卒中的危险性是从不吸烟者的 3 倍多（RR=3.7，95%可信区间为 2.0～6.9）。已戒烟者比吸烟者发生脑卒中的危险性低，但比从不吸烟者发生脑卒中的危险性高（RR=1.7，95%可信区间为 0.9～3.3）。那些改吸烟斗和雪茄者发生脑卒中的危险性也显著增加（RR=3.3，95%可信区间为 1.6～7.1），与吸烟者发生脑卒中的危险相似；完全放弃吸烟，5 年内发生脑卒中的危险性降低；5年内每天吸烟＜20 支者发生脑卒中的危险性恢复到从不吸烟者的水平，每天仍然大量吸烟者发生脑卒中的危险性是从不吸烟者的 2 倍（RR=2.2，95%可信区间为1.1～4.3）；随访 5 年内，经年龄调整后，彻底放弃吸烟者发生脑卒中的危险性比继续吸烟者低（1.8 vs. 4.3）。 2.研究证实，被动吸烟同样也是脑卒中的一个重要危险因素，在调整了 13 个潜在危险因素后，被动吸烟的女性发生脑卒中的风险是不存在被动吸烟女性的1.56 倍（95%可信区间为 1.03～2.35)，而且与被动吸烟的数量和持续时间存在剂量反应关系。近期一项包括 24 个研究的关于被动吸烟与脑卒中、缺血性心脏病（ischemic heart disease，IHD）和慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的荟萃分析发现，被动吸烟会增加脑卒中的风险（RR=1.35，95%可信区间为 1.22～1.50)。2003—2012 年，美国一项对 21 743 名参与者的随访研究也发现，调整脑卒中其他危险因素后，被动吸烟可使所有脑卒中发生风险增加30%。 3.还有研究表明，社区禁烟令的颁布与降低脑卒中风险相关。美国亚利桑那州自颁布全国范围多数室内公共场所（包括工作区、餐厅以及酒吧等）禁烟令以来，在以前从未施行禁令的地区，与以前相比，脑卒中风险降低达 14%。尽管持久戒烟难以做到，但目前已经出现针对烟草依赖切实有效的行为干预与药理学治疗措施。一项荟萃分析研究显示，烟碱替代药物、安非他酮与伐尼克兰的化学惰性均优于对照药物，但是伐尼克兰在直接比较中优于其他任何一项积极干预措施。另有最新证据表明，与烟碱替代药物、安非他酮和安慰剂等戒烟干预措施比较，使用伐尼克兰戒烟可以减少与吸烟有关疾病的发病率和死亡率，其成本效益更高。 （二）饮酒与脑卒中 【指导规范】 1.饮酒者应减少饮酒量或戒酒。 2.对于不饮酒者，建议保持不饮酒。 【证据】 1.既往研究表明，每周酒精摄入超过 300g 称为大量饮酒，可增加脑卒中发病风险；而每周酒精摄入 150～300g 称为中度饮酒，每周酒精摄入＜150g 称为少量饮酒，均可降低脑卒中发病风险。美国医师健康队列研究（Physicians' HealthStudy，PHS）研究显示，缺血性脑卒中发病风险与饮酒量之间呈 J 形风险曲线关系，适量饮酒可以改善脂质构成（增加高密度脂蛋白与胆固醇的比例），降低血小板聚集性和纤维蛋白原浓度，减少血栓形成，从而降低缺血性脑卒中的发病风险；而过量饮酒可使脑卒中发病风险升高。对中国男性人群的一项前瞻性队列研究结果显示，与较少量饮酒或戒酒者相比，大量饮酒者脑卒中发病风险增加 22%。 一项纳入 35 个观察性研究的荟萃分析显示，与轻、中度饮酒者相比，每天酒精摄入量＞60g 的人群，脑卒中风险增加 64%。中国慢性病前瞻性研究项目（China Kadoorie Biobank，CKB）也发现，适量饮酒可减少脑卒中发生风险。与从不饮酒者相比，每天酒精摄入＜15g、15～29g、30～59g 和≥60g，发生缺血性脑卒中的危险分别是 0.94（95%可信区间为 0.81～1.10）、0.90（95%可信区间为 0.81～0.99）、1.00（95%可信区间为 0.92～1.09）和 1.06（95%可信区间为 0.97～1.15）。在美国既往膳食指南中推荐男性日饮酒量＜2 个标准饮酒单位，女性日饮酒量＜1 个标准饮酒单位。（1 标准饮酒单位相当于酒精含量 11～14g）。经换算，男性每天较适宜的饮酒量为高度白酒≤50ml（1 两，酒精含量＜25g）、啤酒≤640ml、葡萄酒≤150ml，此饮酒量可能会减少心脑血管疾病的发生；女性酒精量需减半。 2.最近新的研究证据表明，即使是少量的酒精摄入也不能为心脑血管提供保护。一项针对32个国家的病例对照研究（13 447 例脑卒中病例和13 473 名对照组成员）发现，饮酒与脑卒中危险存在确定的剂量反应关系。与从不饮酒或者戒酒者比较，适量饮酒（女性≤14标准饮酒单位/周，男性≤21 标准饮酒单位/周）发生脑卒中、缺血性脑卒中和出血性脑卒中的危险分别为1.14（95%可信区间为1.01～1.28）、1.07（95%可信区间为0.93～1.23）和1.43（95%可信区间为1.17～1.74）。而在2016 球疾病负担研究中，涉及 195 个国家和地区共计 2800万人的数据表明，饮酒严重危害健康，最安全的饮酒量为0。在最近一项基于中国慢性病的前瞻性研究项目中，从16万人的前瞻性随访数据和遗传学数据中发现，随着饮酒量的增加，血压水平和脑卒中发病风险持续增加。 （三）缺乏锻炼与脑卒中 【指导规范】 1.个体应选择适合自己的身体活动来降低脑卒中风险。建议老年人、脑卒中高危人群应在进行最大运动负荷检测后，制订个体化运动处方进行锻炼。 2.建议健康成年人从事有氧运动，每周 3～4 次，每次持续约 40 分钟中等或以上强度的有氧运动（如快走、慢跑、骑自行车或其他有氧运动等）。 3.推荐日常工作以静坐为主的人群每静坐 1 小时站起来活动几分钟，包括那些每周已有推荐量的规律运动者。 【证据】 1. 约48 万30～79 岁我国10 个地区组成的成年队列人群经7.5 年随访发现，无论是休闲时间的身体活动还是与工作相关的身体活动均与心血管病死亡风险呈负的剂量反应相关性，与身体活动总量最少的五分位数组相比，身体活动最多组的总心血管病风险的降低23%（HR=0.77，95%可信区间为 0.74～0.80），日常总身体活动每增加 4 个代谢当量（metabolic equivalent，MET）（4 MET/d，相当于慢跑 1 小时），则缺血性脑卒中和出血性脑卒中的风险分别下降 5%和 6%；但如果与工作相关的身体活动高达 20 个代谢当量时对出血性脑卒中的保护作用就消失了。 2.多项大型研究证实，缺乏锻炼可增加总死亡率、心血管疾病的发病率和死亡率及脑卒中的风险；长期规律的体力活动可以提高神经认知功能，促进神经生长因子分泌，并通过调节神经内分泌系统提高机体对应激事件的自我保护能力；还可降低血压，减少糖尿病、肥胖的发生，从而减少脑卒中的风险。从前瞻性观察性研究中得出较为一致的结论，即常规身体活动可以预防脑卒中，降低总死亡率。2013 年和 2018 年美国心脏病协会特别为增加和推广人群加强身体活动推出了两版指南，并指出增加身体活动对于心脑血管病等 40 多种慢性病情况有益，防治效果等同于甚至优于药物疗效。 3.研究显示，经常进行体力活动者发生脑卒中或死亡的风险较平时不运动者降低 25%～30%，各种类型的体力活动均有益，如闲暇时的休闲活动、职业运动以及散步等。体力活动与脑卒中之间的关系不受年龄和性别的影响。 （四）肥胖与脑卒中 【指导规范】 超重和肥胖者可通过健康的生活方式、良好的饮食习惯、增加体力活动等措施减轻体重，有利于控制血压，也可减少脑卒中风险。 【证据】 脑卒中、高血压、糖尿病、心脏病都与超重和肥胖相关。在我国，肥胖已经成为一个社会问题，减轻体重可明显降低超重或肥胖者患心脑血管疾病的风险。体重分类多根据体重指数（body mass index，BMI），即体重（kg)/身高（m)的平方，依据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）针对亚洲人群推荐的BMI 切点：＜18.5kg/㎡为消瘦；18.5～22.9kg/㎡为正常；23.0～27.4kg/㎡为超重；≥27.5kg/㎡为肥胖。目前关于肥胖与脑卒中关系的研究结论较为统一：BMI 增高和腹型肥胖均是脑卒中的独立危险因素。 我国一项纳入26607 例患者的研究证实，体重指数是缺血性脑卒中的独立预测因素。当调整糖尿病、高血压、血脂异常以及其他混杂因素后，出血性脑卒中的发病率并无显著增加。一项纳入25项研究、超过2.2万人及3万事件的荟萃分析发现，缺血性脑卒中的RR 值在超重人群中为1.22(95%可信区间为1.05～1.41)，而在肥胖人群中为1.64(95%可信区间为1.36～1.99)；对于出血性脑卒中，RR 值在超重人群中为1.01(95%可信区间为0.88～1.17)，而在肥胖人群中为1.24(95%可信区间为 0.99～1.54)；当糖尿病、高血压、血脂异常及其他混杂因素都进入分析后，出血性脑卒中发病率无显著增加。国内对10个人群共计24900人平均随访15.2年的前瞻性研究表明，与正常体重者相比，超重和肥胖者缺血性脑卒中发病的相对危险分别增加了 1.03 倍和98%。无论男女，脑卒中与腹部体脂量均显著性相关，然而此相关性并不独立于糖尿病、吸烟与高血压。德国一项对3749 人随访9.3 年的前瞻性研究显示，腹部脂肪分布是女性缺血性脑卒中的独立预测因子。一项纳入25 项临床试验的荟萃分析显示，平均体重减轻5.1kg,收缩压和舒张压分别平均下降4.4mmHg 和 3.6mmHg。另外一项纳入25 项观察性研究的荟萃分析显示，与正常人群相比，超重和肥胖患者缺血性脑卒中发病风险分别增加 22%和64%。 瑞典一项对4000 例肥胖患者进行10～20 年的随访研究发现，通过外科手术、体育锻炼、健康饮食方式减轻体重的患者，可显著降低糖尿病、心肌梗死和脑卒中的发病率。 （五）膳食营养与脑卒中 【指导规范】 1.每天饮食种类应多样化，使能量和营养的摄入趋于合理；采用包括全谷、杂豆、薯类、水果、蔬菜和奶制品以及总脂肪和饱和脂肪含量较低的均衡食谱。 2.建议降低钠摄入量并增加钾摄入量，有益于降低血压，从而降低脑卒中风险。推荐的食盐摄入量≤6g/d。 3.强调增加水果、蔬菜和各种各样奶制品的摄入，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入；每天总脂肪摄入量应小于总热量的30%，反式脂肪酸摄入量不超过2g；摄入新鲜蔬菜400～500g、水果200～400g；适量鱼、禽、蛋和瘦肉，平均摄入总量 120～200g；各种奶制品相当于液态奶300g；烹调植物油＜25g；控制添加糖（或称游离糖，即食物中添加的单体糖，如冰糖、白砂糖等）的摄入，每天＜50g，最好＜25g。 【证据】 1.研究证据表明，合理膳食对脑卒中的预防有积极作用。合理膳食可以通过控制脑卒中的多种高危因素如原发性高血压、肥胖、高脂血症、糖尿病等降低脑卒中风险。国内外流行病学调查显示：食用高钾、高镁、高钙、高膳食纤维、富含不饱和脂肪酸、低饱和脂肪酸的食物，对降低血压和低密度脂蛋白有明确效果，亦可控制肥胖，降低高脂血症、糖尿病的发病风险，从而降低脑卒中发病风险。 在心血管病高危人群中进行的一项 RCT 研究显示：与对照组相比，无能量限制的辅以坚果类食物的地中海饮食组脑卒中发病风险更低。另一项研究表明，不限制热量的地中海饮食辅以坚果（核桃、榛子和美国大杏仁）饮食组心血管疾病高危人群比对照饮食组人群脑卒中风险降低（3.1 例脑血管事件/1000 人年vs. 5.9 例脑血管事件/1000 人年；P=0.003），若不限制热量的地中海饮食辅以特级初榨橄榄油，脑卒中风险也可降低（4.1 例脑血管事件/1000 人年 vs. 5.9 例脑血管事件/1000人年；P=0.003）。 2.许多研究表明高钠摄入与脑卒中危险性增高相关，同时钾摄入量增多与脑卒中危险性降低相关。采用24 小时膳食回顾法，在25～74 岁的14 407 人队列中随访 19 年发现，超重人群中膳食食盐6g[钠每天多摄入2.3g（100mmol）]，脑卒中发病风险升高32%（HR=1.32，95%可信区间为1.07～1.64），脑卒中死亡风险升高89%（RR=1.89，95%可信区间为1.31～2.74），而且这种膳食钠摄入增加脑卒中发病和死亡风险的效应是独立于基线收缩压水平的。一项纳入15 个队列24万多人的荟萃分析研究发现，每天钾多摄入 1.64g（42mmol）者，脑卒中风险降低 21%（RR=0.79，95%可信区间为 0.68～0.90）。 3.研究显示，水果蔬菜的摄入量和脑卒中风险呈负相关。与每天摄入小于3份蔬菜水果（1 份蔬菜约为77 克，1 份水果约为 80 克）的群体相比，每天摄入3～5 份蔬菜水果的群体缺血性脑卒中的发病风险明显降低，每天摄入5 份以上蔬菜水果的群体脑卒中发病风险降低更为显著。另一项研究表明，水果和蔬菜的高摄入组相对于低摄入组脑卒中事件的 RR=0.69(95%可信区间为 0.52～0.92)，在每个月至少 1 次进食鱼类的人群中，缺血性脑卒中风险降低 31%(HR=0.69，95%可信区间为 0.54～0.88 )。 |
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