视力残疾类辅助器具评估适配表 编号 基本资料姓 名性 别○男 ○女年龄民族婚姻状况○已婚 ○未婚 ○丧偶 ○离异联系电话监护人○配偶 ○
父母 ○兄弟姐妹 ○祖父母 ○子女 ○邻里 ○其它 身份证号 残疾证号残疾类型残疾等级户口性质○农业○城镇家庭住址市
县（区） 乡（镇） 村病 史眼科诊断疾病□屈光不正 □视神经萎缩 □ 视网膜脱落 □视网膜色素变
性□黄斑变性 □青光眼 □眼球震颤 □白内障 □眼外伤损害□其他 就诊医院家族史使用辅具情况行动能力主要活动范围□本市
以外 □本街道以外 □本社区以外 □家庭以外 □仅家庭内 □其他 生活自理□承担家务 □完全自理 □需少量帮助
□需较多帮助 □不能自理 □其他 学习能力□随班就读 □独立书写 □读书看报 □识字 □读写盲文 □不识字 □其他
需求评估看远能力独立外出：○能 ○不能 上下楼梯：○能 ○不能 穿越马路：○能○不能看黑板： ○能 ○不能
找车站： ○能 ○不能 看电视： ○能○不能其他： 看近能力书写： ○能○不能 阅读：○能 ○不能
打电话： ○能○不能做家务：○能○不能 整理：○能 ○不能 个人卫生：○能○不能其他： 视力检查右眼左眼裸眼
远视力裸眼近视力矫正时间需求分析使用环境 □室内 □社区 □一般道路 □公共场所 □各种环境 □其他使用要求 □外出
□家务 □阅读 □上课学习 □上网 □其它适配总体建议评估师（签字）： 评估日期： 年 月 日说明：此表用
√在○、□符合项中选取（○单选、□可多选） |
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