【影像笔记】颅内结核

颅内结核常继发于肺结核或体内其他部位结核，为血行播散所致，常发生于儿童和青年人。

分为结核性脑膜炎、脑结核球或结核性脑脓肿，可单发或合并存在；抗结核可缩小、钙化，乃至完全吸收；但由于蛛网膜粘连和脑实质受损害，多有脑萎缩和脑积水后遗症。

临床与病理

主要累及软脑膜，以鞍上池明显。大量炎性渗出物（单核、淋巴细胞和纤维素）黏附，有时可形成小的结核结节。脑实质多发或单发的干酪样小结节，中心有坏死；少数有不规则软化灶。

脑膜的增厚包绕血管，导致血管炎，引起供血区域脑梗死

脑结核球常位于皮质内，呈结节或分叶状，2-6mm大小。外围为纤维膜，中间有干酪样坏死物，少数有钙化，形成脓液者极少。周围炎症细胞少，但有星形细胞增生。脑积水。脑动脉炎：出现脑梗死。

结核性脑脓肿常为多房性，大体病理与化脓性脓肿相仿，周边多为结核性肉芽组织。

结核性脑膜炎：全身中毒表现、脑膜刺激征、颅压增高征象、癫痫、脑神经障碍、意识障碍、腰椎穿刺脑脊液压力高、细胞及蛋白含量中度升高。

脑结核球：与一般颅内占位表现相似，可有颅压增高及局灶定位体征。幕上结核球可出现头痛、癫痫、偏瘫、失语、感觉异常；幕下结核呈现颅内高压和小脑功能失调的症状。

结核性脑脓肿：主要表现为头痛、呕吐、发热及局限性脑炎的症状。

影像学表现

结核性脑膜炎：平扫蛛网膜下腔密度增高，以鞍上池、外侧裂池尤为明显，晚期可见点状钙化。增强扫描上述区域可见不规则的明显强化，类似出血或阳性对比剂脑池造影的CT表现。还可伴脑水肿、脑积水和脑梗死等。

脑结核球：平时为等密度、高密度或混杂密度的结节，部分结节内有钙化。约80%为单发，20%为多发。周围有轻度水肿，有占位效应。

结核性脑脓肿：平扫和增强扫描表现类似化脓性脑脓肿，但其内无气体。病变多发（约70%）或单发。平时示脑实质内多发小的等密度或低密度结节影，弥漫分布于大脑与小脑区；增强扫描结节有强化。

结核性脑膜炎以颅底为重，视交叉和桥前池结构分界不清。T1WI信号增高，T2WI信号更高，增强显示明显强化。

结核球T1WI信号低，包膜为等信号，T2WI多数信号不均匀，包膜信号可低可高；DWI呈等或混杂信号，部分为高信号。钙化在T1WI和T2WI一般为低信号。

结核性脑脓肿T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈等或稍高信号，脓腔DWI多呈高信号；增强扫描囊壁明显强化。

诊断与鉴别诊断

结核性脑膜炎的CT和MRI表现与其他细菌引起的脑膜炎表现相似，必须结合临床才能作出定性诊断。

临床上如有结核病史，缓慢发病，全身中毒症状，脑膜刺激征，脑脊液蛋白及细胞数中等度升高，糖与氯化物降低，CT和MRI表现如上所述，则不难作出诊断。

脑池钙化斑的出现，有助于鉴别诊断。

结核球的定性诊断困难，同样必须结合临床。如出现上述影像表现，又有结核感染的病史和临床表现，则应考虑结核球的可能。50%的患者无结核病史，CT和MRI表现又不典型时，与颅内原发瘤及转移瘤等鉴别困难。

结核性脓肿与化脓性脑脓肿及脑肿瘤鉴别多较困难。