 各种疾病最终导致危重症的发生机制基本一致：感染因素或非感染因素刺激机体免疫系统，释放大量炎症介质，促炎、抗炎反应早期激活，并级联放大，免疫失衡，出现多器官功能障碍，甚至多脏器衰竭。早期控制炎症反应，阻断其发展或有效清除体内炎症介质，纠正免疫失衡、保护器官功能使机体重回平衡状态，是防治危重症的关键。 血液净化能有效地清除循环中的细胞因子、炎症介质、内毒素及免疫复合物，调整水电解质和酸碱平衡，调节免疫状态。基本血液净化技术包括血液透析、血液滤过、血浆置换、血液灌流。 但上述基本血液净化技术仍具有一定的局限性：血液透析滤过仅能清除中小分子毒素，部分炎症介质或免疫复合物为中大分子物质，不能透过滤膜被清除。血液灌流可以清除中大分子物质，但无法调节水电解质平衡，且存在生物相对相容性差、免疫细胞活化、血细胞破坏等问题。 这催化了重症血液净化技术的革新，由全血净化向血浆净化技术拓展，以透析、滤过、灌流为基础的集成血浆净化模式，如：双重滤过血浆置换 血浆灌流、血浆透析滤过、双重血浆分子吸附、配对血浆滤过吸附等，在不同重症疾病领域发挥独特作用。我们将依次介绍各个模式。 目前应用血浆置换疗法治疗的疾病可达 200 多种，包括风湿免疫、肾脏、肝脏、胰腺、代谢性疾病、神经系统疾病以及移植等领域。 单重血浆置换是血浆置换的基础模式，进行血浆分离后，弃去含有致病因子的血浆；补充同等体积的新鲜冰冻血浆或加入少量白蛋白溶液，最后回输至患者体内。双重滤过血浆置换，在单重血浆置换的基础上，对分离出的血浆进行二次分离，去除其中的大分子致病因子后，将含白蛋白等分子量较小的血浆蛋白重输回体内。 双重滤过血浆置换与单重血浆置换相比,操作相对复杂,每次治疗时间较长,但由于它是选择性清除血浆中大分子致病物质,所以每次治疗可以处理更多的血浆量。而且所需的外源血浆量少,甚至可以完全不需要外源性血浆,很大程度上减少了血源性感染性疾病的传播,并节省了大量的血制品资源。此外,在治疗费用上,虽然DFPP增加了一个血浆成分分离器,但节省了大量外源性血浆的花费,所以两者单次治疗费用是相当的。 另外一种可以清除血浆大分子毒素的净化模式是血浆灌流，先通过血浆分离器分离血浆，再进入吸附器，清除血浆中某些特定致病物质，吸附后的血浆与血液有形成分回输体内。该模式下不需要补充白蛋白溶液或血浆。适应于：药物中毒、尿毒症、肝性脑病、败血症、系统性红斑狼疮(SLE)、银屑病、高脂血症、甲状腺危象、胰腺炎、牛皮癣、皮肤病、关节炎、精神病等。 该模式的治疗特异性取决于吸附器类型。如：HA230：适用于对于药物中毒及食物中毒的早期患者（如百草枯中毒时间<8h）HA330：对于重症中毒患者（如中毒时间>8h或涉及多个脏器受累）、ARDS、脓毒血症、SAP等BS330：适用于肝衰竭的患者（TB>200umol/L，否则效果欠佳）在该模式基础上，吸附柱部分将HA330和BS330串联使用，就是大家熟知的双重血浆分子吸附系统。 DPMAS不仅能吸附胆红素，还能清除炎症介质，不耗费血浆，同时弥补了血浆灌流特异性吸附胆红素的不足，但要注意有白蛋白丢失及PT延长的不良反应。主要适用于各种肝病（病毒性肝炎、重型肝炎，妊娠期脂肪肝，高黄疸患者）中毒、药物引起的肝衰竭及肝移植术前术后人工肝支持，也可用于重症急性胰腺炎患者。但该模式无法调节水电解质平衡，对中小分子毒素清除能力有限。配对血浆滤过吸附（CPFA）可以解决这一问题。 配对血浆滤过吸附模式下，全血先经由血浆分离器分离出血浆，血浆中的毒素被吸附剂吸附后与血细胞混合，再经过滤器，清除多余水分和小分子毒素。该模式可清除大中小分子量毒素，管理容量，并避免重要生理物质流失，适用于高炎症反应疾病，例如脓毒症和脓毒症休克、急性重症胰腺炎、中毒或ARDS、肝衰竭等。 在肝病领域，可将CPFA拓展为CPEFA，血浆置换、胆红素吸附、血液滤过三种方法串联和并联使用，适用于肝衰竭、肝肾综合征及其它伴有水、电解质、酸碱失衡的危重疾病。 最后介绍的血浆透析滤过（PDF）也可以清除水溶性中小分子毒素、部分蛋白结合毒素及大量炎症介质。该模式将血浆成分分离技术和血液透析滤过技术融合在一起。使用膜式血浆成分分离器作为净化器,透析液在中空纤维膜的外侧利用弥散原理清除对中、小分子物质的;利用对流原理使中分子及白蛋白结合毒素通过纤维膜滤过清除,同时在血液净化管路上或经外周静脉补充外源性血浆或人血白蛋白作为置换液,补充损失的白蛋白。主要用于治疗各种原因导致的肝功能衰竭或严重脓毒症。 总结一下今天学习的内容。 1、炎症介质失衡对危重症的发展起重要作用，将导致脓毒症甚至多器官功能障碍综合征。早期控制炎症反应，阻断其发展或有效清除体内炎症介质，纠正免疫失衡、保护器官功能，使机体重回平衡状态，是防治危重症的关键。 2、血浆净化能有效地清除循环中的细胞因子、炎症介质、内毒素及免疫复合物，调整水电解质和酸碱平衡，调节免疫状态。并提高生物相容性、减少免疫细胞活化及血细胞破坏。 3、集成血浆净化模式众多，如：双重滤过血浆置换、血浆灌流、双重血浆分子吸附、配对血浆滤过吸附、血浆透析滤过等，在不同重症疾病领域（MODS、胰腺炎、肝衰竭、中毒等）发挥独特作用，临床中需个体化选择血浆净化模式。 好了，文献周周听，今天最动听，就到这里吧。 |
|
|
