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 文献周周听，今天最动听  白蛋白作为预后标志物和治疗在重症监护中起着重要作用。 然而，随着时间的推移，人白蛋白溶液（HAS）的使用发生了变化，这是因为临床研究的结论各不相同，有时相互矛盾，缺乏明确的指导，以及误解。 在这篇综述中，我们讨论了十种常见的（错误的）信念，并总结了当前的证据（图1. 重症监护中的白蛋白治疗）。 
危害或没有证据 肝硬化患者的腹膜外感染、急性脑损伤 可能的作用，但证据有限或不确定 利尿剂抵抗、心脏手术、脓毒症 推荐 大量的晶体脓毒症复苏后、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合症、大量引流腹水、低蛋白血症的血滤患者  不，没有。 白蛋白是一种主要的血浆蛋白，对维持血管内胶体渗透压至关重要。 每小时高达5%的血管内白蛋白泄漏到血管外腔[经毛细血管逃逸率（TER）]，使其分布一半时间约为15小时。 TER取决于内皮屏障功能和糖萼，糖萼是可被炎症破坏的关键成分。 因此，全身炎症、sepsis、术后和创伤后的损失更高。动物数据表明，白蛋白可能保护糖萼。 血管外漏后，白蛋白通过淋巴系统以类似于TER的速率重新进入血流，并且不会留在间质中。 肺血管对白蛋白的通透性增加，对糖萼的依赖性降低。 此外，肺淋巴系统的流速可以增加七倍。肺水肿的发展取决于血管内和间质之间的跨毛细血管胶体渗透压差异的平衡，以及组织特异性间质压力和淋巴流速等相反因素。  不，白蛋白更有效。 胶体通常用于大容量液体复苏。 在6997名危重患者中，生理盐水与白蛋白液体评估（SAFE）研究比较了低渗组4%的HAS与0.9%的生理盐水组，并表明在前4天达到血流动力学目标所需的HAS与生理盐水体积的比率为1:1.4。 相比之下，羟乙基淀粉与晶体的体积比约为1:1.2。 是的，在特定的环境下。 低白蛋白血症与急性肾损伤（AKI）风险增加有关。HAS管理已被证明可以在特定情况下预防AKI。 对于肝硬化和腹水患者，建议采用大容量穿刺引流结合HAS来保护肾功能。 这也适用于肝硬化和自发性细菌性腹膜炎患者。 其他数据表明，HAS可能也能有效预防心脏手术患者的AKI。 相反，在意大利严重脓毒症或感染性休克和低白蛋白血症患者中给予白蛋白对脓毒症结局影响 (ALBIOS) 试验显示，接受 20% HAS 的患者与标准治疗组相比，在 AKI 或需要肾脏替代治疗 (KRT) 方面没有差异。 重要的是，任何随机对照试验 (RCT) 均未显示对肾功能的不良影响。 也许吧，但仍不确定。 对SAFE研究的亚组分析表明，与晶体相比，在重症监护病房（ICU）予以4%的HAS治疗脓毒症患者可降低28天内死亡率。 ALBIOS试验显示，这些接受20%HAS纠正低蛋白血症的脓毒症患者，生存率有提高的趋势；亚组分析显示感染性休克患者死亡率较低。 然而，在360名患有严重脓毒症或感染性休克的癌症患者入住ICU后的前6小时内，乳酸林格与早期脓毒症治疗中的白蛋白（RASP）研究比较了4% HAS与单独使用晶体，证实了7天或28天存活率没有差异。 最近的RCT研究对154名患有败血症相关低血压的肝硬化患者进行的5%HAS与0.9%的生理盐水疗效对比研究表明，HAS组的血流动力学稳定性和7天生存率有所改善。 是的，但只是暂时的。 严重的低蛋白血症导致利尿抵抗。 潜在原因包括向肾小管输送的利尿剂量减少（速尿与白蛋白结合，通过肾血流到达近端肾小管），可用于血容量略减少患者，以及在患有肾小管疾病并有蛋白尿患者中呋塞米与小管内白蛋白的结合。 对40名患有急性肺损伤和低蛋白血症的机械通气患者进行的随机对照试验表明，在速尿治疗中加入白蛋白可显著改善氧合，具有更大的净负液体平衡和更好的血流动力学稳定性。 对13项随机对照试验（包括9项交叉设计研究）的荟萃分析表明，联合应用袢利尿剂和HAS与单独袢利尿剂在成人患者中比较，联合治疗可使利尿量和钠排泄量分别增加31.5 mL/h和1.76 mEq/h。 血清白蛋白水平<2.5 g/dl和更高的规定白蛋白注射剂量（>30 g）的患者的治疗效果更为明显，但异质性较高。 重要的是，在联合给药后的前12小时，对尿量的影响更为显著。 是的。 肾替代治疗期间低血压会限制液体排出，延长液体过负荷的持续时间，是肾功能无法恢复的风险因素。 HAS已被用于促进血浆再补充和预防透析中低血压。 在一项随机交叉试验中，65名接受间歇性血液透析的低血白蛋白血症（白蛋白<3 g/dl）的AKI或终末期肾病（ESKD）患者在每次透析开始时随机接受100毫升0.9%生理盐水或25% HAS。对249个疗程的分析显示，接受HAS治疗的患者低血压发生明显减少，排尿效果更好。 是的，但只限于特定的亚组。 对于肝硬化患者，建议将白蛋白用于特定适应症，包括大容量积液穿刺引流、肝肾综合征（结合血管升压药支持）和自发性细菌性腹膜炎（SBP），但不适用于非SBP的患者。 对1231名患者进行的九项临床试验的荟萃分析得出结论，长期应用HAS（>1个月）与标准医疗护理相比，可有效降低肝硬化患者1年死亡率43%。 然而，报告短期HAS治疗（<1个月）的研究显示对死亡率没有影响。 随后对777例失代偿期肝硬化和低白蛋白血症患者进行了随机对照试验，比较了HAS替代疗法和标准疗法，结果显示HAS组没有明显的益处，但出现了更严重的不良事件。 也许吧，但我们不确定。 基本上，将低张平衡晶体液与生理盐水0.9%相比，用生理盐水治疗的TBI患者的90天生存率显著提高。 SAFE-TBI研究（对来自SAFE试验的460名患者进行的事后随访分析）报告，应用4%HAS的患者死亡率比0.9%生理盐水的患者死亡率高。 然而，HAS使用的低渗透压（266–267 mOsmol/L H2O）可能对TBI患者不太理想。 实验研究直接比较低渗4%HAS和等渗4%HAS（理论渗透压288 mOsmol/kg），低渗HAS的颅内压（ICP）较高，表明张力而非白蛋白本身会影响ICP。 不，没有。 低白蛋白血症与差的预后有关。 安全研究的二次分析显示，比较应用4%HAS和0.9%生理盐水液体复苏，无论患者的基线血清白蛋白浓度如何，死亡率没有差异。 随后的ALBIOS研究，对脓毒症危重患者，使用HAS 20% 维持血清白蛋白浓度在30 g/L，与晶体相比。并没有改善28和90天的生存率。 对于失代偿期肝硬化住院患者，当目标血清白蛋白水平>30 g/L时，情况也是如此。 可能吧，但这并不重要。 在危重病人中，输注富含氯化物的溶液与不良后果有关。 尽管一些研究表明，富含氯化物的液体可能会对肾功能产生不利影响。 一些4%HAS和5%HAS商业产品氯化钠含量高。具有较高张力的HAS含有较少的氯化物。 在“限制静脉注射氯化物以减少心脏手术后AKI”（LICRA）试验中，当4%和20%的HAS都被用作氯化物限制策略的一部分时，20%HAS与高氯血症的发生率显著降低相关，但不良肾功能结果没有差异。 好了，文献周周听，今天最动听，就到这里吧。 推荐：小叶子 校审：corticosteroid 声优：Macrophage 编辑：Macrophage
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