 文献周周听，今天最动听 摘要： 有创机械通气在心肌梗死、急性左心衰患者中的应用非常普遍。 尽管对于急性肺水肿患者应用无创通气已被广泛接受，但有创机械通气对血流动力学影响更大，因此也受更多关注。 呼气末正压（PEEP）能够改善气体交换、促进肺泡复张、平衡静水压升高所引起的肺水肿因此被广泛应用于机械通气的患者。 有限的资料表明一定水平的PEEP对于那些严重左心功能不全及心源性休克的患者是安全的，会使那些表现为后负荷依赖的左心衰患者获益。 让我们通过图表来了解一下吧。
图1：正压通气对心肺循环的机械影响。 正压通气时：胸内压升高，导致右心前负荷下降，左心后负荷下降；肺泡扩张、跨肺压升高，导致肺毛细血管被压缩，肺循环阻力升高，右心后负荷升高，同时肺毛细血管受压将肺循环血液挤入左心，左心前负荷升高。 整体心输出量在前三个心动周期短暂升高之后，由于右心输出量下降这一效应传导至左心，导致心输出量下降。
图2：正压通气对心肺的影响。CO，心输出量；LV，左室；RV，右室。 正压通气后：1、胸内压升高，右室前负荷下降、右室后负荷升高，左室前负荷下降，如为“前负荷依赖”则CO下降，氧输送下降； 如为“后负荷依赖”，左室前负荷下降导致左室后负荷下降（左室半径减小，左室半径与左室后负荷呈正比），同时胸内压升高左室跨壁压下降也会导致左室后负荷下降（跨壁压与左室后负荷呈正比），最终CO升高，氧输送增加。 2、肺内分流减少，改善氧合，增加氧输送。
表1：正压通气在不同的心脏病理生理状态下对心输出量的影响 正压通气时导致右室前负荷下降，右室后负荷增加，左室前负荷下降，左室后负荷下降。 对于“前负荷依赖的心脏”，减少右室前负荷及左室前负荷、增加右室后负荷会使CO下降，减少左室后负荷会增加CO； 对于“后负荷依赖的心脏”，减少右室前负荷及左室前负荷、减少左室后负荷会使CO增加，增加右室后负荷会减少CO;
表3：不同类型休克下PEEP的潜在不利影响及处置 低血容量性休克：PEEP会使CO减少，恶化低血压，应充分液体复苏，密切监测血压变化； 心源性休克：PEEP会使左室后负荷下降，CO升高，但PEEP使右室及左室前负荷的下降程度可能更明显，应确保患者没有低血容量状态； 分布性休克：PEEP会使CO减少，恶化低血压，应充分液体复苏，密切监测血压变化； 梗阻性休克：PEEP会使右室后负荷升高，CO显著减少，补充血容量、血管活性药物维持，监测血流动力学。 结论翻译： 就像任何一种干预措施一样，PEEP具有不同的血流动力学效应，在不同的临床情况下应用PEEP有利有弊。 对于严重左室收缩功能障碍、急性心肌梗死以及心源性的患者应用PEEP时常常需要临床判断，但从我们总结的文献来看，我们推断大多数患者能够从中获益。 事实上，临床数据也表明，除了安全之外，合适的PEEP水平还能够改善那些表现为后负荷依赖的左心衰患者的血流动力学和氧合状态。 但在某些情况下需要我们格外小心，对于那些表现为前负荷依赖的左室功能的患者，尤其是右室梗死或低血容量的患者，其左心的低充盈状态，需要确保避免PEEP导致的静脉回流减少所带来的不利影响。 在临床中我们观察到 那些表现为前负荷依赖的患者在减少PEEP后血流动力学显著改善，这种现象也并不少见。 如果是为了肺泡复张而应用PEEP，那么需要维持最佳前负荷以减少PEEP升高带来的血流动力学不利影响。 同时，PEEP使右室后负荷升高导致右室功能障碍也会造成对血流动力学的不利影响。 因此，我们临床医生应该关注具体的临床情况，在能够获益的条件下应用PEEP，反之，在明确PEEP会产生不利影响的条件下应尽可能减少PEEP的应用。 在合适的条件下应用恰当的PEEP能够使临床治疗获益！ 好了，文献周周听，今天最动听，就到这里吧。  推荐：R不懂血流动力学 校审：敦小宁 声优：兰少佳 编辑：Echo  好号共分享 点赞加关注 有声不迷路  分享与点赞是对作者最大的鼓励 |
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