全国名中医孟如是云南中医药大学教授,具有丰富的临床教学及实践经验。对于疑难杂症诊治有自己独到的见解,笔者整理孟如的临床医案,获益良多,现将其治疗疑难杂症的临证经验介绍如下。 劳淋案 患者,女,67岁,2010年10月5日初诊。诉小便频急刺痛伴血尿反复发作40余年,再发加重2个月。2个月前无明显诱因再次出现小便频急刺痛,伴肉眼血尿。现小便频急刺痛,腰痛,腰膝酸软,尿道口灼痛,尿短赤,体倦乏力,胸闷、气短、夜间憋闷感,小腹坠胀感、冷痛,纳差,大便干结,眠差,脱肛,消瘦,舌质淡、苔薄白,脉细弱。尿常规:白细胞(+++),红细胞(++)。 诊断:(脾肾气虚兼湿热型)劳淋(西医称为腺性膀胱炎)。 治则:健脾益肾,清热通淋止血。 方药:黄芪六味地黄汤合四君子汤加减。组成为黄芪30g,山药20g,生地黄、泽泻、茯苓、乌药、白茅根、仙鹤草、贯众炭各15g,牡丹皮12g,山茱萸、白术、党参、升麻各10g,生甘草6g,肉桂3g。14服,每天1服,水煎服,分3次口服,每次200mL。 10月22日二诊:服药后小便频急刺痛减轻,腰痛、腰膝酸软减轻,体倦乏力好转,胸闷、气短、夜间憋闷感减轻,小腹坠胀感、冷痛明显减轻,纳差,大便干结,眠差,脱肛,舌质淡、苔薄白,脉细。尿常规:白细胞(+),红细胞(+)。投前方与补中益气汤加味交替服用。补中益气汤加味: 处方:黄芪30g,白芍、茯苓各20g,白术、乌药、车前子(另包)、白茅根、仙鹤草、贯众炭各15g,陈皮12g,升麻10g,生甘草3g。各6服,每天1服,煎服法同上。上述两方交替服用,连续服用2周。 随访1年未复发。 按腺性膀胱炎属难治性疾病,其病情复杂多变、迁延难愈。本案患者以小便频急刺痛伴血尿为主症,腰膝酸软、乏力、小腹坠胀冷痛等为兼症,归属中医劳淋范畴。本案患者为老年女性,病程40余年,劳淋反复发作,湿热耗伤正气,久病伤肾,年老体弱久病导致脾肾亏虚,伴脾虚中气下陷,脾肾气虚,脾主运化水湿,肾主水功能失常,易生内湿,湿郁化热,湿热下注膀胱则发本病,为本虚标实之证。脾肾气虚、湿热下注为基本病机。脾虚中气下陷则小便淋漓不已、小腹坠胀、冷痛、脱肛;脾肾气虚不能固摄气血,血溢脉外则尿血;肾虚外府失养则腰痛;肾虚主骨生髓不利则腰膝酸软;肾虚日久及脾,脾虚运化失健则纳差,大便不调;脾虚气血生化乏源,肌体失养则体倦乏力、消瘦;心神失养则眠差;脾虚水湿不运,秽浊之邪乘虚侵入下焦,则下焦湿热发为淋证,湿热之邪伤及血络,迫血妄行则小便频急刺痛、尿道口灼热疼痛,小便黄。临证中标本同治,故予黄芪六味地黄汤合四君子汤加减,以健脾益肾,利湿清热,加白茅根、仙鹤草、贯众炭清热止血。后以补中益气汤加味以益气升提止血。病情虽有缓解,但本病缠绵迁延,故应长期予健脾益肾之品巩固疗效,防止复发。此类患者因情志不畅导致发病不少见,故应调节情志,保持心情愉快,树立战胜疾病的信心。 紫癜性肾炎案 患者,女,29岁,2011年11月12日初诊。诉血尿8个月。患者8个月前外感后,出现血尿,双下肢紫癜,腰痛。尿常规:红细胞(+++),尿蛋白(++),诊断为紫癜性肾炎,给予激素等治疗4个月后紫癜消失,尿血时轻时重,但患者目前不愿再服激素。现血尿,神疲思睡,膝软无力,烘热,口干,眼干,眠差,舌红、少苔,脉细。尿常规:红细胞(++),尿蛋白(+)。 诊断:(肝肾阴虚,阴虚火旺型)尿血(西医称为紫癜性肾炎)。 治则:滋补肝肾,凉血止血。方药予知柏地黄丸合二至丸加味: 处方:茯苓、泽泻、白茅根、大蓟各30g,生地黄、山药、侧柏叶各15g,焦柏、枣皮、女贞子、旱莲草各12g,牡丹皮、知母各10g。12服,每天1服,水煎服,分3次口服,每次200mL。 12月1日二诊:现尿中带血,神疲易累,时感下肢酸软,眼干涩,分泌物多,纳眠、二便正常,舌质红、少津、苔薄白,脉细。尿常规:尿隐血(++),尿蛋白(-)。因症减而未愈,治以滋补肝肾,凉血止血,继续予知柏地黄丸合二至丸加味治疗: 处方:茯苓、泽泻、白茅根、大蓟各30g,枸杞子20g,生地黄、山药、侧柏叶各15g,焦柏、枣皮、女贞子、旱莲草各12g,知母、牡丹皮、菊花各10g。12服,水煎服,每天1服,煎服法同前。 12月20日三诊,患者诸症缓解。尿常规:尿隐血(-),尿蛋白(-)。 按紫癜性肾炎临床表现复杂,本案患者初诊时以血尿为主症,属中医血证范畴,因感受热毒之邪,损伤肝肾之阴,阴虚火旺,灼伤血络,血溢脉外所致。肝肾阴虚,阴虚火旺,损伤血络,血液不循常道,渗于膀胱,故见血尿;肝肾阴虚,精髓不足,故见神疲思睡、膝软无力;阴虚内热,津不上承,故见烘热、口干、眼干;虚火上扰心神,故见眠差;面红,舌红少苔,脉细为肝肾阴虚之象。治疗采用知柏地黄丸合二至丸加味,知柏地黄丸既能滋补肝肾,又能清热,二至丸由女贞子、旱莲草组成,既能滋补肝肾,又能凉血止血,二方合用,属相须配对,能增强滋补肝肾之功,用于治疗肝肾阴虚之证。加用白茅根、侧柏叶、大蓟凉血止血,全方具有较强的滋补肝肾,凉血止血之功。患者眼干涩,因肝阴虚虚火夹杂实热上炎,目失濡养所致,故加入枸杞子、菊花养肝明目。诸药配伍使肝肾得补,阴足则虚火自降,尿血得止,诸症痊愈。(张春艳 云南中医药大学第一附属医院 王建明 云南中医药大学) (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。) |
|