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👇 被确诊肺癌后，许多患者就像被推向了一条条艰难的生命赛道。通常来说，分期较早的患者，因为还有根治性手术切除的机会，他们的赛道可能会顺利一些，也更能走向胜利的终点。 但肺癌的治疗不能掉以轻心，看似顺利的赛道，实际上也隐藏着危险。因为早中期肺癌患者术后依然存在着一定的复发转移风险。据统计，全部I期的非小细胞肺癌患者，其术后5年生存率为73%-90%，II期为56%-65%，IIIA期仅为41%[1]。 另外，由于肺癌患者术后的复发多呈全身性复发（约70%），这提示我们，大多数患者在手术切除后，体内可能存在一些残兵败将，也就是「微转移灶」[2-3]。因此，想要尽可能地消灭肺癌术后体内的这些残兵败将，降低术后复发转移的风险，进行术后辅助治疗就显得尤为重要。 但在临床中，许多患者不清楚自己是否需要进行术后辅助治疗，尤其是I期肺癌患者。同时，那么多的辅助治疗方式，部分患者也不清楚应该如何选择，这些“知识”盲区可能会威胁到患者的术后康复。 01 I期肺癌术后，术后辅助治疗是否多此一举？ 近年来，随着肺癌低剂量螺旋CT筛查方式的广泛开展，越来越多的早期肺癌得以发现。流行病学调查显示，近年来，I期非小细胞肺癌的发病率呈逐年上升的趋势，而IV期的发病率则逐年下降[4]。这提示我们，未来早期肺癌的患者将会越来越多，尤其是I期。
图片来源：参考文献[4]截图 对于I期肺癌患者，在根治性手术切除后，辅助治疗能降低多少复发转移风险呢？有些患者会认为，手术已经把肿瘤切除干净后，再进行辅助治疗会不会多此一举？ 有研究表明，I期肺癌患者在根治性手术后行辅助化疗，并非所有患者都能从辅助化疗中获益，仅存在高危因素*的患者（IB期占比88%）能从术后化疗中获益[5]。对于存在EGFR敏感突变的患者来说，ADAURA研究的亚组分析显示，与安慰剂相比，辅助靶向治疗能提高IB期患者的2年无病生存率（90% vs. 74%），这提示，辅助靶向治疗能降低IB期患者的术后复发转移风险[6]。 基于此，国内外的指南对于I期肺癌患者的辅助治疗推荐，总体如下[7-11]： *高危因素是指：低分化肿瘤（包括微乳头型腺癌、神经内分泌肿瘤等，但不包括分化良好的神经内分泌肿瘤）、脏层胸膜侵犯、脉管侵犯、气腔内播散等。 因此，对于I期肺癌术后，辅助治疗还是非常有必要的。当然，临床上每位I期肺癌患者的情况都不尽相同，因此，这一分期的每位患者，术后是否需要进行辅助治疗，都需要医生进行严格评估，以综合考虑是否应该进行辅助治疗，是选择辅助化疗还是辅助靶向治疗。另外，由于部分临床研究使用的是第7版TNM分期，因此CSCO指南暂未将辅助靶向治疗加入IB期非小细胞肺癌患者术后辅助治疗的I级推荐当中。 目前，关于I期的术后辅助治疗还存在一定的争议，因此需要更多的临床研究来证实其具体获益情况，让我们静候佳音。 02 II-III期驱动基因阳性，是否都可以辅助靶向治疗？ 有研究显示，亚裔早中期肺腺癌患者中，EGFR突变阳性率与晚期相似，均为50%左右，其中常见的EGFR敏感突变包括19号外显子缺失（19del）和21号外显子L858R点突变，在所有 EGFR突变中约占90%[12-13]。因此，在亚裔人群中，理论上应该约有一半的肺腺癌患者能从靶向治疗中获益。 而在既往的术后辅助靶向治疗的临床研究当中，我们也确实发现，辅助靶向治疗能延长II-IIIA期EGFR突变阳性非小细胞肺癌的无病生存期（DFS）[14-15]，特别是第三代EGFR抑制剂，可显著降低远处复发尤其是脑转移的风险[6]。 基于此，国内外指南均推荐，II-IIIA期EGFR突变阳性非小细胞肺癌，术后应该进行辅助靶向治疗[7-11]。此外，由于III期患者具有较高的脑转移风险，而第三代EGFR抑制剂辅助治疗能降低脑转移或死亡风险约82%，因此对于III期患者，应优先推荐第三代EGFR抑制剂进行辅助治疗[6]。 尽管辅助靶向治疗被证实能大大降低肺癌术后复发转移的风险，但目前的临床研究主要围绕在EGFR突变人群。因此，对于ALK阳性、ROS1阳性和RET阳性等早中期非小细胞肺癌患者，术后使用辅助靶向治疗到底能不能带来获益，目前的证据还尚不充足，国内外指南也没有对此作出相应的治疗推荐。 相应药物的研究例如ALINA研究等仍在进行中，让我们一起期待ALK抑制剂等也能像EGFR抑制剂一样，为更多的早中期肺癌患者带来福音。 03 II-III期驱动基因阴性，又该何去何从？ 既然IB-III期EGFR突变阳性的患者能从术后辅助靶向治疗中获益，那EGFR突变阴性的患者又该怎么办呢？ 过去，在可切除I-III非小细胞肺癌患者的辅助治疗策略中，辅助化疗由于能提高5.4%的5年生存率，而稳坐辅助治疗的“钓鱼台”[16-17]。因此，对于驱动基因阴性的早中期肺癌患者，主要的辅助治疗方式为化疗。 随着辅助免疫治疗临床研究的推进，免疫治疗对于降低患者术后复发转移风险，和提高术后生存率的优势逐渐显现出来。其中，一项名为IMpower010的研究就评估了IB-IIIA期非小细胞肺癌患者术后辅助免疫治疗的疗效。 在既往的公布的数据中，IMpower010研究主要公布的是DFS的结果：阿替利珠单抗用于手术切除和以铂类为基础辅助化疗后的II-IIIA期患者时，能显著降低复发或死亡风险34%，治疗组的患者的3年DFS达到60%[18-19]。在PD-L1高表达的人群中，辅助免疫治疗的疗效表现更好，患者的疾病复发或死亡风险降低了57%，更有73.8%的患者在3年内无疾病复发或死亡[20]。 基于这些数据，NCCN、ASCO和CSCO等权威指南等已将阿替利珠单抗作为辅助免疫治疗的推荐用药，用于PD-L1≥1%，且既往接受过辅助化疗的完全切除的II-III期非小细胞肺癌[9-11]。 而在前段时间召开的2022年世界肺癌大会（WCLC 2022）上，IMpower010研究正式公布了预设的首次OS中期分析结果。结果显示[21]：
图片来源：参考文献[21] 在OS方面的获益进一步提示，免疫治疗给PD-L1≥1%，尤其是PD-L1≥50%的早中期肺癌患者，带来了术后长生存的新希望。这些成就，或许还能让免疫治疗撼动化疗在术后辅助治疗中的地位，给更多的早中期肺癌患者带来疗效更好、安全性更高的选择。 可手术切除的早中期肺癌患者，在根治性手术切除后，由于「微转移灶」的存在，有一定的复发转移风险。因此，肺癌患者术后并非就能高枕无忧，每位患者在术后都需要在医生的评估下，选择合适的辅助治疗来降低复发转移风险。 与此同时，肺癌患者术后还需要注重随访，以及时发现复发转移的征兆，提前做好干预，这样才能在抗癌的赛道上走得更加顺畅、更加长远。 点击下方关注，了解更多抗癌知识 👇 |
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