|
时间：2020年3月22日 星期一 地点：手术室 主讲人：护士长 参加人员：手术室护士A/B/C/D/E 1.掌握直肠的局部解剖。 2.掌握“腹腔镜下直肠癌根治术”的手术配合一巡回护士配合要点。 3.掌握“腹腔镜下直肠癌根治术”的手术配合一洗手护士配合要点。 4.掌握“腹腔镜下直肠癌根治术”术中护理问题及护理措施。 1.直肠在盆腔内的解剖位置。 2.腹腔镜下直肠癌根治术术中巡回护士和洗手护土护理工作的关注点及护理措施。 3.腹腔镜下直肠癌根治术的护理诊断及护理措施。 4.Miles手术与Dixon手术的区别。 护士长 各位同事，大家下午好。请大家结合下面手术病例一起复习直肠的解剖，熟悉腹腔镜下直肠癌根治术手术步骤，护理查房配合及专科护理新知识，以提高该类手术护理配合质量。  下面请洗手护士A汇报病例 洗手 护士A:汇报病例资料 患者申庆连，女， 51岁， 因“排便习惯改变1 月，加重伴血便2 月”人院，术前诊断:直肠癌伴不全性肠梗阻。 人院查体:神志清楚，合作。T36.5°C，P 88次/分，R 20次/分,Bp126/79mmHg，直肠指检：于直肠左前壁距肛缘6cm处扪及一菜花状肿块，大小约3*3cm，约占肠腔1/2圈，肿块质硬，活动度差。辅助检查胸片提示：左肺下野中带钙化灶，主动脉壁钙化，胸腰椎退变；肠镜：距肛缘6cm处可见一新生物隆起，大小约一圈，表面充血水肿，糜烂坏死，边界不清，内镜无法通过，考虑诊断直肠癌？病理活检提示：直肠活检，腺癌。 施行手术:在全身麻醉下行“腹腔镜下直肠癌根治术”。 护士长 通过以上病历介绍我们对患者病情有了初步的了解，直肠癌是我国常见恶性肿瘤之一, 发病率呈上升趋势，其根治术后5年生存率在50%以上，患者可选择传统开腹方式和腹腔镜辅助直肠癌根治术。腹腔镜直肠癌根治术在全世界已获得较广泛的开展, 是最成熟的手术方式之一。为更精准掌握腹腔镜下直肠癌根治术，下面我们共同复习一下与直肠有关的解剖关系，请廖平具体讲述一下直肠的局部解剂及相邻组织的关系。 护士 B 直肠这个名称对大多数人来说都不陌生，直肠为大肠的末段，长约15-16cm，位于小骨盆内。上端平第3骶椎处接续乙状结肠，沿骶骨和尾骨的前面下行，穿过盆膈，下端以肛门而终。直肠与小骨盆腔脏器的毗邻关系，男性直肠的前面有直肠膀胱凹，精囊，输精管壶腹，前列腺，输尿管盆部;女性则有子宫和阴道，阴道后穹，直肠子宫凹，子宫阴道隔。直肠在盆膈以上的部分称为直肠盆部，盆部的下段肠腔膨大，称为直肠壶腹。盆膈以下的部分缩窄称为肛管或直肠肛门部。直肠有两个弯曲:上段凸向后，与骶骨前面的曲度一致，形成骶曲;下段向后下绕过尾骨尖，形成凸向前的会阴曲。 下面请洗手护士与巡回护士 讲述腹腔镜下直肠癌根治术的手术护理配合 洗手护士c 护理配合 （一）物品准备 ①、器械准备：大包器械、直肠癌包（备用）、腹腔镜直肠癌包、直肠穿刺器、30°奥林巴斯一体镜、无绳超声刀（长）、电刀、导光术、电凝线、灯柄、鸭嘴钳、气腹管、 冲洗器、 大布包 ②（截石位）、衣服、手术盆。 ③一次性用物准备：纱布、纱球、纱条、吸引管、胸科针、腔镜保护套、灯柄套（装一纱球擦镜子）、石蜡油、16#尿管 引流袋、10ml空针、手套、1/4/7丝线、11#刀片、23#刀片。 ④高值耗材：腔镜切割器康迪JCM 、钉子康迪TCR60b 、腔镜吻合器 康迪KYWC 、一次性穿刺器12cm、10cm 、可即邦、泰绫、2#0双针、0#8针 3^0#8针等。 （二）麻醉方式：全身麻醉。 （三）手术体位：截石位、右大腿高度与床平行、双上肢用中单固定包裹、术中头低脚高。 （四）手术步骤 1、术前准备 提前三十分钟上台，整理器械台面，根据手术需要按顺序摆放常规器械和特殊器械，和巡回护士共同清点器械和物品。 2、配合手术医生常规消毒，铺无菌巾，将各种仪器线路连接好，并再次检查其性能。 3、术中配合 建立人工气腹，递11号尖刀，于脐部置入10mm Trocar,放入30°视角的腹腔镜，再在左麦氏点、右麦氏点以及右侧腹部各置入一个5mm的 Trocar。 4、连续递大肠钳、小肠钳、无损伤抓钳、分离钳、超声刀，按常规检查腹腔，确定腹腔、肝脏、大网膜有无转移，然后进一步探查肠系膜根部有无肿大淋巴结。再利用超声刀游离直肠周围组织，游离至肿瘤下方5cm。 5、从乙状结肠系膜根部右侧切开腹膜，使肠系膜下血管、腹主动脉前的上腹下神经丛充分显露，清扫系膜根部淋巴组织，并用钛夹夹闭肠系膜下动静脉。在骶骨胛水平位置，使用超声刀向下分离出骶前间隙。打开腹膜返折，沿Denonvilliers筋膜向下游离，分离直肠前壁与精囊腺（女性患者：分离直肠与阴道间隙）。 6、使用超声刀进行锐性分离盆丛与直 肠系膜侧壁之间，直肠侧韧带被切除，直至肛提肌平面，使远端直肠系膜被完全切除。以线形切割器横断肠管，作下腹部正中切口并以湿纱布或塑料薄膜保护切口，避免造成癌肿手术切口种植，拖出切断的直肠远端，于肿瘤近端10cm处切断乙状结肠，切除标本。 7、近端肠管作荷包，放入钉坐，回纳入腹腔，关闭切口，重新气腹。经肛门置入弯端吻合器，完成乙状结肠、直肠端端吻合。于肛门内置50ml注射器从肛门注气观察吻合口是否有漏气，吻合口满意后，温蒸馏水冲洗腹腔、盆腔，检查各创面有无活动性出血，清除CO2气体。洗手护士对以上手术步骤必须熟悉了解，密切观察手术过程，主动熟练地传递所需器械物品，手术完成，清点物品、器械，配合医生缝合切口及穿刺孔，并粘好敷料。 8、术后整理 腹腔镜光纤应绕成10cm以上的圈，防止折叠损坏光纤。腹腔镜器械立即进行最小化初洗，防止血液凝固在管腔内，无法清除。 巡回护士D 护理配合 1、做好术前访视 （1）术前访视病人是相当重要的环节，访视时应穿工作服，了解病情和所做手术，查看病例并看化验单是否齐全是否有问题。 （2）查看静脉情况和全身状态，对患者进行术前宣教，告知其术前禁食禁饮时间及注意事项，告知术日所做操作，消除患者恐惧和紧张心里。 2. 调节好室内温湿度，准备好棉被、枕头及各种体位用品，检查手术所需仪器设备：无影灯、吸引器和电刀等是否性能完好。 3. 补充手术间无菌物品，检查手术间固定物质是否齐全。 4. 核查患者：仔细核对患者（查姓名、性别、年龄、床号、住院号、手术部位、手术名称等）、积极与患者对话沟通、回答患者的提问，解除其疑虑，并对其进行安慰，询问患者不适情况，协助共脱去病员服，检查皮肤准备是否符合要求，放松身体，切莫紧张；做好患者保暖措施。保护其隐私。 5.建立静脉通道：向患者解释，在左侧上肢建立静脉通路，询问麻醉医生、所输液体并调节好滴速。 6.麻醉前三方核查：与麻醉医生、手术医生共同对患者的身份及手术信息进行核查确认，请医生、麻醉师在三方核查表上签字确认。 7.协助麻醉师实施全身麻醉：协助麻醉师进行气管插管和固定。 8.安置手术体位：腹腔镜下直肠癌根治术需摆放头低足高膀胱截石位。正确安置手术体位，既可以充分暴露手术野，利于手术进行，也可以有效的减少并发症。配合麻醉师行全身麻醉气管内插管后，和医生共同安置截石位，搬动患者时动作要轻柔，臀部垫一软枕，充分暴露手术野，将支腿架放置最低位，大腿弯曲15°-20°，头低15°-30°，肩部用肩托固定，以防患者下滑。患者的手、腿加软垫保护并用约束带束缚、包裹。电极板放在肌肉丰厚部位，协调好各仪器放置的位置，并注意患者的保暖。连接各种管线，打开显示器，调好光源，建立气腹，压力在15mmHg左右。 9.手术开台的配合 （1）协助器械护士穿手术衣并清点器械和台上所有用物。 （2）协助医生消毒铺巾 （3）协助医生穿手术衣、连接吸引器、电刀等腔镜仪器。 10.术中配合 （1）术中密切观察患者病情及生命体征变化，及时供给所需物品。 （2）与器械护士共同管理好医生切下的标本，手术后及时送检。 （3）按要求认真书写护理记录单。 （4）维持手术间的干净整洁，维持室内适宜的温湿度。 （5）监督术中无菌技术执行情况，对违反者及时纠正，严格管理参观人员。 （6）关闭体腔、缝皮前与器械护士再次清点台上所有用物。 （7）如遇紧急情况要及时处理，及时通知护士长。 11.术毕配合 （1）协助麻醉医生拔管，患者未清醒前应站在患者两侧不得离开，防止患者躁动。 （2）保护好患者静脉通路、引流管、尿管等所有管道并做好相应的标识。 （3）出室前再次三方核查、手术医生、麻醉医生，手术护士再次核对患者的手术信息、并及时请手术医生在手术记录单上签字确认。 （4）拔管后等患者生命体征平稳后检查患者皮肤、以及患者衣服片袋等与麻醉医生一起把患者送到复苏室观察。 护士长： 我们掌握了腹腔镜下直肠癌根治术该类手术的手术步骤及配合要点，下面让我们复习一下直肠癌的病因及临床表现。 护士 E 直肠癌的病因目前仍不十分清楚，其发病与社会环境、饮食习惯、遗传因素等有关。直肠息肉也是直肠癌的高危因素。目前基本公认的是动物脂肪和蛋白质摄入过高，食物纤维摄入不足是直肠癌发生的高危因素。临床表现：1.早期直肠癌多数无症状。2.直肠癌生长到一定程度时出现排便习惯改变、血便、脓血便、里急后重、便秘、腹泻等。3.大便逐渐变细，晚期则有排便梗阻、消瘦甚至恶病质。4.肿瘤侵犯膀胱、尿道、阴道等周围脏器时出现尿路刺激症状、阴道流出粪液、骶部及会阴部疼痛、下肢水肿等。 护士长 刚才我们大家一起回顾了直肠癌的病因及临床表现，请大家针对患者的具体病情进行讨论，提出护理问题及护理措施。 巡回护士 由于该患者为肿瘤患者，因对肿瘤疾病的恐惧，对肿瘤知识的缺乏对手术治疗缺乏足够的认识，思想负担较重，患者的心理处于高度应激状态，因此，我们应重点做好患者的心理护理，争取在简短的时间内与患者进行有效沟通交流，缓解和平复患者的高度紧张情绪，帮助其以积极的心态去面对手术，提高患者对手术的耐受性，保障患者手术安全。 1.紧张焦虑: 与对手术的恐惧和肿瘤手术预后不确切有关。应积极与患者进行沟通交流，对患者的不安与焦虑表示理解，并进行安慰和劝解:须注意态度应诚恳，语气应和蔼亲切，语言通俗易懂，从而在最简短的时间内缩短护患之间的心理距离，取得患者信任，消除患者的陌生和紧张无助感;应尊重患者，注意保护患者的隐私，维护患者的人格尊严;尊重患者的知情权，进行各项操作前向其进行解释说明，对患者的疑问和要求进行合理的解释和适当解决，注意不可对其病情妄加评论，以免加重患者的心理负担;同时还需注意做好对患者的基础护理工作，如注意为患者保暖，尽量使其感到温暖舒适。 2.营养失调 低于机体需要量 与癌肿长期慢性消耗有关。指导患者进食清淡易消化的饮食；少食多餐；指导患者家属增加食物种类及样式；保持心情愉悦，睡眠充足；遵医嘱给予营养补液治疗； 3.生活自理能力下降 与术后虚弱，术后留置多跟管道及长期卧床有关。妥善固定各种管道于床旁，方便患者翻身及床上移动；教会患者进行力所能及的生活护理；每天进行口腔护理及会阴部护理；病情允许尽早拔出管道，尽早下床活动。 4.疼痛：与手术切口有关。主动解释术后疼痛的必然性，使患者心里接受；遵医嘱予以镇痛药；现在患者半卧位休息，减轻伤口张力；指导患者家属协助分散患者的注意力；保持病房环境安静舒适； 5.排尿异常：与术后留置尿管有关。妥善固定导尿管，保证有效引流；在无菌操作下更换引流袋；每天进行会阴部护理；注意观察小便的性质，颜色，量的变化；术后一天夹住尿管，定时开放训练膀胱功能。 6.有体温失调的危险 与手术切口暴露、麻醉后体温调节功能能受限有关。应做好低体温的防护工作:密切观察患者体温，可以选择鼻温测量。减少皮肤热量散失。使用充气式保温毯覆益非手术部位量散失。使用输液加温仪对输注的液体进行加温，避免直接加至37℃，避免直接下降。 7.患者舒适度改变、与手术创伤、各种管道限制、麻醉的副作用有关。 8、自理能力下降与手术创伤、管道牵拉有关。加强巡视满足病人所有需要、做好病人基础护理、专科护理；将所需物品放置病人随手可及处；实施全程托护，协助日常生活；鼓励早期下床活动，逐渐恢复自理。 9、自我形象紊乱与放置临时造口及排便方式改变有关。向患者宣教临时造口放置的目的，使患者接受并适应；鼓励表达自己的感受，尤其是与感觉、思考和看待自我的方式有关的感受；指导正确进行造口护理，提供生活照料。 10、潜在并发症：有导管滑脱的危险、出血、感染吻合口瘘等。保持引流管通畅，妥善固定，观察引流液的颜色、性质、量的变化，并记录；每天更换引流袋，注意无菌操作，下床活动时勿将引流管高于创口。 护士 A 刚才我们回顾了直肠癌术后存在的护理问题及护理措施，最后我们来了解Miles手术与Dixon手术的区别和肠造口护理腹会阴联合直肠癌根治术（abdominal perineal resection,APR）及Miles手术，原则上适用于腹膜反折以下的直肠癌。切除范围包括乙状结肠远端及其系膜、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管与肛门周围约5cm直径的皮肤、皮下组织及全部肛管括约肌，于左下腹行永久性结肠造口。 直肠低位前切除术（low anterior resection LAR）及Dixon手术，原则上适用于腹膜反折以上的直肠癌。一般要求癌肿距离齿状线5cm以上，远端切缘距离癌肿下缘2cm以上。 护士B 肠造口护理: 1、术前护理 （1）在全面了解患者对疾病的知情程度后进行访视。 （2）自我介绍，说明来意与目的，通过提问方式了解患者对肠造口手术的接受程度。 （3）准备一本造口护理知识教育手册，说明肠道解剖及生理，说明肠造口是唯一最有效的方案，明确手术的重要性。 （4）访视者与患者交谈中药运用恰当的目光、肢体语言，使患者产生安全、信任感。 2.肠造口术前定位 （1）便于自我护理；便于造口用品使用；预防并发症发生；尊重患者生活习惯。 （2）标准造口位置的特点：患者能看清造口；造口周围皮肤平整；造口位于腹直肌处；不影响患者的生活习惯。 （3）定位方法：预计造口位置；实际造口位置；造口标记。 3、术后护理 1.保持造口周围皮肤清洁和干燥。 2.饮食指导 （1）注意饮食卫生，避免腹泻。 （2）不易消化，产气较多，有刺激性的食物尽量避免食用。如糯米类，壳类的瓜子、花生、豆类，含碳酸的饮料、啤酒，刺激性气味的大蒜、洋葱、山芋等。 （3）平时就餐应细嚼慢咽。 （4）预防并发症 观察造口肠管有无水肿、渗血、回缩、脱出以及血运情况等，及时汇报医生处理。 （5）指导患者参与结肠、直肠造口护理。 4、健康教育 （1）出院后每1-2周扩张造口一次，持续2-3个月，发现腹痛腹胀、排便困难等造口狭窄征象时应及时就诊。 （2）沐浴指导：沐浴时选用无香精的中性沐浴液；一件式除去造口袋洗澡；二件式在底板与皮肤接触处封上防水胶布，浴毕揭去胶布即可。 （3）工作指导：一帮造口患者术后半年即可恢复原有工作，注意避免重体力劳动，注意劳逸结合。 （4）旅行指导：造口袋放在随身行李中：外出时带足造口用品；路途中注意饮食卫生，防止腹泻，并随身带常用的止泻药和抗生素。 护士长总结： 大家都回答的很好，腹腔镜下直肠癌根治术具有创伤小、痛苦小，恢复快，对血管神经等重要结构能清楚辨认，操作更为精细，可提高病人生存率，因此希望大家掌握腹腔镜下直肠癌根治术该类手术的手术步骤及配合要点，并且大家在业余时间多多努力提高自己的业务水平，掌握更多更齐全的手术步骤及配合要点，为病人提供更优质的护理。 作者：王贤勇
|
|
|
