中医为什么不适合DRG付费？

笔者最近看了一些中医医保支付方式改革的内容，总结起来，中医为什么不适合用DRG工具，主要有两方面因素：一是技术方面，分组方案无法体现中医诊断和中医特色操作及治疗；二是理念方面，DRG的导向是同病组内规范行为，建立相对统一的路径标准化，但中医讲究的是个性化，强调整体性。

诊断方面，中医诊断与西医诊断存在较大差异，中医对疾病的编码被称为TCD，即对“症状”的编码，一个TCD对应多个ICD（对具体疾病的编码）。也就是说，中医某个证型可对应西医多个诊断，西医诊断也可对应中医数个证型。分组方案中的疾病诊断很难反映中医疾病证型，部分中医治疗因没有对应的西医诊断而不能纳入DRG付费体系。

治疗方面，对于同样的疾病，西医医院倾向于选择手术治疗，而中医医院常以发挥传统特色医学为主，更多鼓励针灸、推拿、小针刀、拔罐等。中医院开展的服务项目（中医及民族医诊疗类七大类收费项目）属于中医临床诊疗术语，在ICD-9中无对应操作编码。但在DRG分组时，有无手术治疗对DRG入组、点数计算以及费用结算水平差异较大，中医特色和价值难以体现。艾登科技研究团队发现，共有202条中医及民族医诊疗类项目在ICD-9中无对应编码（见表1）。

表1  未被ICD-9读取的中医特色诊疗项目

这些特色项目所在的DRG组，因为操作编码未被读取，相比较西医医院的病案，会显得费用较高。艾登科技研究团队对某省级中医院DRG入组及支付进行预测（见表2），发现中医院较为集中的病组都是中医特色项目开展较好的病种，如果按照DRG付费模式，中医院将会有巨大的亏损风险。

表2  某省级中医院预测收入降低TOP12DRG组

（入组病例数大于300例）

另外，DRG分组付费有悖中西医并重原则。中医院的多数病种治疗以中西医结合为主，在西医治疗基础上，加上中医药治疗，以取得更好的疗效，减少药物副作用，提高患者舒适度等。中西医结合治疗的成本可能要高于单纯西医治疗，特别是像中医肛肠病学这种以手术治疗为主的学科。因此，DRG分组及成本计算的规则将会压缩其中的中医治疗成本，不利于中医药的传承创新发展。

理念方面，中医讲求的是“辨证论治”，西医讲究的是对症治疗，中医讲究的是“个性化”，西医讲究的是“标准化”。中医治疗讲究整体思维，不仅仅是把某一个疾病治好，而是从症状入手，将其整体的症状改善。

例如，针对高血压，西医的治疗是服用降压药，只要血压降低了，便可宣告治疗成功及结束。在DRG分组中，高血压的难度系数、资源消耗、费用额度等均以此计算。

但在中医里，除了通过降压药把血压降下来，还会通过饮食、体质等调理，逐渐减少用药依赖，让患者的血压真正恢复平衡。中医不是毕其功于一役，而是强调整体性与战略性，真正目的是实现个体真正的健康，而不只是盯着某些数值的下降。如果按照DRG的诊疗与收费标准，中医在治疗过程中付出的这些劳动价值，就无法得到体现。

国家医疗保障局国家中医药管理局颁布的《关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》(医保函〔2021)229号)中也明确：中医医疗机构可暂不实行按疾病诊断相关分组(DRG）付费，对已经实行DRG和按病种分值付费的地区，适当提高中医医疗机构、中医病种的系数和分值，充分体现中医药服务特点和优势。

现在各地市也在积极探索，如何更好地发挥医保在中医药传承创新发展中的促进作用。大趋势是遴选中医优势病种开展收付费方式改革试点，探索中西医同病同效同价。

因为传统中医疗法（如针灸、推拿等）在治疗某些疾病方面有明显优势，也是广大患者容易接受的治疗方法，更是很多疾病（包括手术后）患者在康复过程中采用的重要手段。对于一部分诊断明确、传统中医治疗方法技术成熟的疾病，甚至采用传统中医治疗方式可以不做手术，也能实现与手术相同的治疗效果，而费用远低于手术治疗。

试点城市会选择一些中医特色优势明显、治疗路径清晰、临床疗效突出、治愈标准明确的病种，在确保疗效前提下，采用中医不做手术治疗，如果能够实现跟西医做手术一样的治疗效果，医保按照疗效对应的西医（手术）DRG病组相同的付费标准支付，也就是按疗效价值付费，以支持发挥中医在治疗某些疾病方面的独特优势，体现中医的劳务技术价值，稳步推进以DRG付费为主的医保支付方式改革持续深入。

根据清华大学医院管理研究院对广西柳州中医病种医保支付改革绩效的评估报告，2022年5-8月病例数量规模较大的四个中医优势病种，即腰椎间盘突出、混合型颈椎病、急性支气管炎(未成年)、支气管肺炎(未成年)，两个按疗效价值付费病种，即混合痔、桡骨远端骨折，与西医组对照评估发现：中医治疗患者体验较好、中医组的费用总体低于西医组、中医治疗的安全和质量有保障。经过严格遴选的中医病种服务可及性逐步提高，医保支付的中医病种从 10 个到 51 个，说明试点是成功的，具有推广价值和质量保障。 

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