隐患险于明火-肾结石

微笑如酒 2022-12-05 发布于广东

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案例资料

患者女，51岁，因右肾结石于2020年6月30日在A医院急诊收入住院治疗。

7月1日在全麻下行经皮肾镜钬激光碎石术。术后发生脓毒血症、感染性休克。

7月13日，经抢救治疗无效死亡。

2020年12月18日，属地医学会作出医疗事故技术鉴定书，结论：本案例不构成医疗事故，但院方在手术时机选择上欠妥。

患方诉讼法院，法院委托司法鉴定结论如下

（一）关于A医院对被鉴定人诊疗行为的评价：

1、被鉴定人女，51岁，2020年6月30日因泌尿CT示：右侧肾盂结石伴右肾及输尿管积水、腰痛不缓解入A院诊治，入院查生命体征正常，无其他明显阳性体征，医方诊断：右肾结石。给予完善检查，拟择期手术治疗。当日被鉴定人尿常规回报：白细胞4024.2/uL,红细胞计数246.7/uL，细菌计数88172.2/uL。经知情同意后于7月1日在全麻下行经皮肾输尿管镜下激光碎石取石术，术中见肾盂结石约3*3cm，钬激光碎石，并将结石从穿刺通道取出，输尿管内置入F6号双J管，留置F14肾造瘘管，尿道保留F16号双腔尿管。

被鉴定人肾盂结石诊断明确，有手术治疗指征；但是被鉴定人存在严重泌尿系感染，A医院未进行尿细菌培养及给予抗感染治疗；手术时机选择不当；手术方式告知不够充分；医方存在过错。

2、被鉴定人术后返还病房半小时即出现寒战、心率快、呼吸急促、给予吸氧，左氧佛沙星及头孢他啶抗炎治疗。复查血常规：白细胞1.27×109/L、中性粒细胞49.5%、淋巴细胞比率49.8%,查血气提示代谢性酸中毒,医方考虑脓毒血症、感染中毒性休克，于17：20转往ICU继续救治。被鉴定人持续高热、血压下降，凝血功能障碍，乳酸持续升高，低钾等，给予纠酸、美罗培南联万古霉素抗感染、升压药维持循环、输血、补液、补钾等治疗，被鉴定人病情无明显好转。

术后第1天（2020年7月2日）被鉴定人喘憋加重，氧合下降，心脏、肝脏、肾脏功能异常，给予调整利奈唑胺及加用氢化可的松，持续床旁血滤、西地兰强心、上调血管活性药物剂量等，经过上述治疗效果不佳。

7月3日，予气管插管呼吸机辅助通气，予以丙泊酚、右美托咪啶、诺扬泵入镇静、镇痛等治疗。

7月6日停镇痛、镇静药物后发现昏迷状态，持续大剂量血管活性药物血压仍难以维持，感染指标明显加重，多脏器衰竭。

7月13日充分向家属交代病情，家属放弃所有治疗，被鉴定人死亡。

死亡诊断：泌尿系感染、右肾结石、脓毒血症、感染性休克、多脏器功能衰竭、弥漫性血管内凝血、低蛋白血症、应激性溃疡伴出血、肝性脑病、缺氧缺血性脑病、肺部感染等。

A医院针对感染性休克早期补液量不足，存在过错。

（二）关于A医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：被鉴定人因“右肾结石”入医方行“皮下输尿管镜下钬激光碎石取石术”，术后返回病房半小时即出现脓毒血症、感染性休克、酸中毒，给予纠酸、抗炎、升压等药物及输血、补液等治疗，病情进一步恶化，感染控制困难，出现多脏器功能障碍，经综合救治疗13天无效死亡。

经皮肾镜取石术是指在B超引导或X线透视监控下，通过经皮肾穿刺造瘘所建立的通道，在肾镜直视下借助取石或碎石器械达到去除结石、解除梗阻的一种微创技术。适应证：①所有需开放手术干预的肾结石,包括完全性和不完全性鹿角结石、直径≥2cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石；ESWL难以粉碎及治疗失败的结石。禁忌证:①未纠正的全身出血性疾病;②严重心脏疾病和肺功能不全,无法承受手术者;③未控制糖尿病和高血压者;④盆腔游走肾和重度肾下垂者;⑤脊柱严重后凸和侧弯畸形、及肥胖或不能耐受俯卧位者亦为相对禁忌症;⑥服用阿司匹林、华法林等抗凝药物者,需停药1-2周,复查凝血功能正常才可以进行手术。

术前必须进行一般生化检查及测出凝血时间及尿细菌培养。术前给予抗生素治疗或预防感染。脓毒性休克患者的液体复苏应尽早开始；对脓毒症所致的低灌注，推荐在拟诊为脓毒性休克起3h内输注至少30ml/kg的晶体溶液进行初始复苏；完成初始复苏后，评估血流动力学状态以指导下一步的液体使用。

被鉴定人“右肾盂结石伴肾积水”诊断明确；结石较大，可以行经皮造瘘手术治疗；被鉴定人术前尿常规提示存在泌尿系感染，A医院未行细菌培养及抗感染治疗，而直接行经皮造瘘及碎石取石术，增加术后并发感染的风险。加之医方早期补液量不够，抗休克不力。

A医院存在过错，与被鉴定人的损害后果有一定的因果关系。本案被鉴定人右肾结石、伴肾积水需要手术治疗，因存在泌尿系感染，术后即发生脓毒血症及感染性休克；给予联合应用高级别抗菌素及全身支持治疗，病情不能控制；其自身存在一定的不利因素。

鉴定结论：A医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有因果关系，属同等至主要原因。