1832年，Thomas Latta在寄给《The Lancet)》杂志的信件中详细描述液体治疗具有令人惊异的临床效果。二战期间，美国军队共购买了4百万瓶静脉液体，静脉输液在治疗失血性休克方面的益处得到了广泛的认可。2013年9月，急性透析质量倡议会议(ADQI)工作组统一规范了以下概念：- 输液(fluid infusion):连续性输入l.V.液体以维持稳态、代替丢失或预防器官损伤（如预防造影剂肾病）
- 复苏(resuscitation):通过补充液体以迅速处理引起组织灌注障碍的致命情况
- 大剂量液体(fluid bolus):迅速输入以纠正低血压。一般地，15min内输入至少500ml液体
- 容量负荷试验(fluid challenge):5-10min内输入100-200m液体，重新评估以优化组织灌注
入住ICU第一周内非生存者(A)与生存者(B)的平均液体摄入量，生存者和非生存者液体平衡是不一样的，往往生存者的液体都是偏少一点，非生存者的液体都是正平衡更过一点。所以液体的正平衡对于脓毒症以及危重病人来说，是会增加死亡风险的。
正如Max Harry Weil和Henning在1979年所描述的，补液试验的原理是在严格控制的条件下使用静脉注射液体，并评估患者的血流动力学反应。Frank-Starling机制反映了每搏量与心脏充盈量之间的关系，而补液试验的主要目的是利用这种关系增加心输出量，从而增加氧输送。对于感染性休克、出血性休克的危重患者，早期液体复苏能降低其死亡率，然而，补液实验的循证医学方面一直缺乏可靠的研究证据。太少的液体可能不会导致明显的血流动力学改变，但大量的补液可能会导致所有个体的阳性反应。快速生理盐水负荷的血流动力学反应：年龄、性别和心力衰竭的影响60名健康受试者接受了右心导管检查，以测量快速生理盐水(100-200ml/min)肺毛细血管楔压(PCWP)对容积负荷的正常反应。然后将HFpEF(n=11)注射生理盐水的血流动力学反应与健康的年轻人(<50岁)和老年（≥50岁）的受试者进行比较。由于安全原因，在HFpEF患者中，生理盐水量为0.55±0.23L(范围为0.30~1.0L),其体积小于年轻(0.95±0.97±0.17L)及以上(0.97±0.20L)受试者。所有受试者肺动脉舒张压达到≥25mmHg均停止输注。- 在健康志愿者中，可以使 Cl 从3.2L/min增加到4.0L/min。平均肺动脉(MPAP)由15mmHg增加到23mmHg
- 在老年人及保留射血分数的心力衰竭患者中，CI 的升高并不明显，而MPAP却显著升高
%Fluid overload=(（总的摄入液体-总的排出液体)/入院时体重)Contrib Nephrol.2010;164:54-68- 常规的液体bolus试验是在短时间内注入300-500ml液体，输注速度、液体类型和持续时间都没有标准化的方式
- 为了限制不良的后果，最近提出了小剂量补液试验，即将100ml液体在大于1分钟时间内注入患者体内，监测液体反应性
100ml晶体液的迷你补液试验可以在手术室中预测患者的液体反应性。- 共纳入44例接受神经外科手术全麻手术中的机械通气患者。10分钟给予体积扩张(250ml生理盐水)
- 在50ml输注前后(1min)、输注(1min),最后输注150ml(总=250ml)记录每搏指数(使用PiCCO)和脉压变化。记录50、100、250ml引起的每搏指数的变化
- 液体反应阳性被定义为250ml后每搏指数比基线增加10%或更多
甚至有的学者在心外麻醉中提出了10秒补液50ml的微补液试验。但结果有待于进一步研究。—J Clin Monit Comput.2019 Oct;33(5):777-786.补液试验过程中可能会发生很多事情，影响补液试验的结果。- 包括体位和治疗的变化，这样20或30分钟的补液试验就没有意义
- 而5-10分钟的短时间内补液可以保持所有其他因素不变，因此被推荐使用
—Crit Care Med.2006;34:1333-7.- 共纳入85项研究的3601例患者，主要为在icu或手术室对成人患者
- 该Meta认为对液体复苏有反应的标准为：生理参数（最常用的为 CI )的基线测量的增加是10%(25.5%的研究)或15%(74.5%的研究)
对于液体复苏液体输注时间<15min、15-30min、>30min的液体有反应性进行分析：输注时间<15min的液体反应性最高（近60%）。- 快速补液(Fluid challenges)是灌注不良症状的危重患者的主要治疗手段。然而，快速输注速率会迅速扩充血管内空间，导致更多液体进入组织，加重组织水肿，降低液体从间质到血管内空间的再吸收，以至于引起器官衰竭
- 在儿童中，与持续输液相比，使用液体Blous可能与心血管衰竭的发生有关
—N Engl J Med.2011;364(26):2483-2495.修订Starling模型临床意义：胶体复苏液体的扩容效能比预想中要更小。应当重新评估不同类型液体治疗效果。在危重病人中，脓毒症、创伤和大手术等情况与EG结构和功能的丧失有关。内皮和多糖-蛋白屏障受到多种因素的调节，包括炎症介质、内皮稳定物质以及血管壁的生理压力等。EG的结构和功能在不同的血管床、不同的生理病理条件下均不同。- 糖胺聚糖为血管内皮糖萼中含量最多的成分，主要包括粘结合蛋白多糖-1 (Syndecan-1)、硫酸乙酰肝素、透明质酸等构成
- 纳入2017年5月-2020年3月巴西75家ICU的11052名需要进行液体复苏的重症患者
- 随机分配至不同的输液速率（缓慢组：333ml/h,快速组：999ml/h)
患者的基本资料（入住ICU、转出前、死亡时等SOFA评分、血管活性药物使用等）- 在RELIEF研究中，限制性液体输注组术后静脉晶体输注速度平均为0.8mL/kg/h或24小时内最多80ml/h
- 限制性液体输注组术中及术后尿量更少，术后急性肾损伤发生率增加近一倍
静脉输注1L晶体、胶体及5%葡萄糖1h后，扩张的血浆容积。- 静脉输液的半衰期：取决于液体的类型与病情及临床因素
- 乳酸林格氏液半衰期-腹腔镜下胆囊切除：268min-腹腔镜查探：17min
成年，男性，80kg。60min内输注2L乳酸林格氏液后血浆扩大的容积。液体的半衰期也依赖于其他条件，如休克、麻醉、手术、镇静等因素。液体复苏对液体反应性(PR)的诊断有什么影响？一个系统的回顾和荟萃分析总共纳入55项研究，疾病类型为休克(17/55,31%)、创伤(11/55,20%)和脓毒症(10/55,18%)研究表明在稳定血流动力学复苏终点（如CVP、MAP和心脏指数)方面，胶体优于晶体。- 规格：4%-5%(4-5%白蛋白的扩容作用大约等于输入的体积)
- 规格：20%(20%白蛋白扩容大约是输入体积的两倍，液体复苏容量少，但是快速输注可能诱发肿胀状态(hyperoncotic state),降低肾小球滤过率(GFR),引起血管内扩容不当)
- 150年前，生理盐水最初是用来保存红细胞，但生理盐水渗透压实际高于血浆(308mOsm/L VS 275-285 mOsm/L)
- 与人体血浆电解质成分和渗透压保持相近的有Hartmann's(乳酸林格氏溶液)，Ringer's(林格氏液)和Plasma-Lyte(勃脉力-复方电解质注射液)等
平衡液(plasma-lyte148勃脉力)与生理盐水静脉输注对危重患者死亡率的影响：随机临床试验平衡盐组90天死亡率为26.4%，而生理盐水组90天死亡率为27.2%，二者之间并无明显差别。- 针对486例创伤性脑损伤患者的亚组分析结果显示，利用平衡液补液对于生理盐水补液，危重患者死亡率显著更高(31.3 vs 21.%,HR=1.48, 95% Cl:1.03-2.12)
- 该结果提示创伤性脑损伤危重患者采用平衡液补液可能存在较大的潜在风险
- 目的在于评价ICU患者采用20%白蛋白(vs 4-5%白蛋白)的复苏时液体的需求和生理和临床反应
- 纳入了321例入住ICU 48h内需要液体复苏的成人患者
结论：与4-5%白蛋白相比，采用20%白蛋白作为复苏液能够减少复苏液的需求，减少早期液体正平衡，未增加不良反应。- 白蛋白对内皮糖萼具有保护作用，有助于维持血管内皮功能，降低毛细血管通透性
- 白蛋白的分子结构与肝素非常类似，对血小板聚集有抑制作用，发挥抗凝作用
- ALBIOS研究证实，白蛋白较晶体液更容易实现血流动力学的稳定性
- 白蛋白还具有维持内环境的酸碱平衡，减少再灌注后炎症反应的作用
综上，白蛋白是一种潜在用于脓毒症患者的首选液体，但需要更多RCT研究。- 补液试验评估了液体治疗的益处（增加组织的氧输送）和风险（增加水肿形成）之间的平衡。如果没有临床益处（心输出量没有增加），则应迅速中断补液
- 如果心输出量略有增加，则应估计同期心脏充盈压的增加程度（通常使用CVP)
- 如果心脏充盈压偏低，则水肿形成的风险是有限的，因此可能不需要严格的液体治疗方案
- 重要的是，任何给定的CVP值都不能准确地预测患者是否会对液体作出反应，然而，当CVP较低时，补液后心输出量增加的可能性更大
复苏不足和过度复苏与危重患者损伤相关 补液试验广泛用于指导危重患者的液体复苏 补液试验一TROL助记符 Type of fluid-液体类型（晶体液是非血液制品液体复苏的首选） Rate of infusion-输注速度（通常10分钟输注200毫升） Objective-目标（通常心输出量至少增加10%） Limits-限制(CVP及其他参数的过度增加) 亟需更多的大型RCT试验，以更好地确定患者最佳的液体复苏方案
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