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近半个世纪以来，为了方便诊断严重程度、评估预后，从而给临床诊疗提供指导，国内外肾脏领域的学者为慢性肾脏病划分出了分期、分级、分型。 今天我们就来看看，自己处于哪一个层级、应对策略各是什么？ 1.慢性肾脏病的分期这是一个整体的、将所有肾友都纳入其中的一个大分期。 上个世纪我国用血肌酐，为肾功能减退的患者划分了代偿期、失代偿期、肾衰竭期、尿毒症期。但由于肌酐检测容易受到干扰，这个分期也有滞后性、可能耽误治疗，如今国际上不怎么使用肌酐。 2002年，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布了新的分期标准，也是现在全球的通用标准： 第1期：肾小球滤过率90以上，正常（治疗目标主要是缓解尿蛋白）； 第2期：肾小球滤过率60-90，轻度肾功能损害（治疗目标是缓解尿蛋白与肾功能） 第3期：肾小球滤过率30-60，中度肾功能损害（主要目标是保护肾功能，有50%的患者可以阻断进展） 第4期：肾小球滤过率15-30，重度肾功能损害（主要目标是延缓或逆转肾功能，尿蛋白缓解不必强求） 第5期：肾小球滤过率15以下，终末期肾脏病（也就是尿毒症。不过这个诊断标准比肌酐707的标准更靠前，有更多的机会来研究决定肾功能有没有逆转价值、是否需要准备造瘘透析） 透析时机：肾小球滤过率6-8左右（具体视并发症而定） 有的医院肾功能化验单上出具了肾小球滤过率，有的没有滤过率只有肌酐，这部分肾友可以用肌酐大致估测一下：1期约是100以下，2期约是100-150，三期约是150-300，四期约是300-500，5期约是500以上，透析时机约在700左右。 肌酐分期不是很准确，不是规定、仅供参考。有的患者肌酐800-1000而并发症还控制得很好；有的患者肌酐到700、透析了，然而不是每周3次的规律透析，可能隔几周到几个月才透析一次。这些患者的肾脏细胞并未完全坏死，肾功能还是有一定生命力的，本质上的肾功能分期还在尿毒症之前。 下面说一说肾穿刺的分级和分型： 2.IgA肾病分级1级是肾小球绝大多数正常； 2级是肾小球系膜增生开始增多、但少于50%； 3级是肾小球系膜增生超过50%，开始出现肾小管和肾间质病变； 4级是肾小球的增生和硬化超过50%，新月体开始增多、但小于50%； 5级是肾小球的新月体大于50%，肾小管间质病变更重。 一般而言，1-2级的肾脏细胞只有异常、没有坏死，病理可以完全恢复正常。3级开始出现硬化和纤维化，虽不能完全恢复但可以挽回大部分。4-5级的硬化和纤维化开始增多、进展加快，此时的治疗目标是阻断硬化和纤维化的进程。 有患者问过尿毒症的病理是几级？并没有为尿毒症划分病理级别，因为尿毒症不用激素和免疫抑制剂，那么做肾穿刺没有意义了，要划分的话可以专门划一个第6级，但不做肾穿刺的话第6级也就没有意义。 要注意的是，由于病变在肾脏各处的分布并不均匀，实际的治疗效果不一定与该分级的治疗目标完全符合。有些4-5级患者看到自己的肾穿刺报告都绝望了，然而一年又一年过去却发现控制得还挺好，没有进展。笔者个人不认为5级患者可以永远不进展，更可能是穿刺到了病变更重的个别部位，实际他们可能只有3或4级。 这也就是为什么肾穿刺的作用在于判断病理类型、而不是判断严重程度。 3.IgA肾病牛津分型IgA肾病的分级大约是40年前的事了，如今看来其标准比较粗糙，判断病情不够准确。于是2009年，牛津会议确定了新的IgA肾病牛津分型，共有5种病变：MESTC。 比如有的患者穿出来是M1 E0 S2 T1 C0——这东东怎么看呢？ M，是指系膜细胞增生，增生一小半就是0，增生一大半就是1； E，是指内皮细胞增生，没增生就是0，有增生就是1； S，是指硬化或黏连，没就是0，有就是1； T，是指萎缩和纤维化，没到25%是0，25%-50%之间是1，超过50%是2； C，是指新月体，没有是0，有一个是1，超过25%则是2。 这5种病变，有的非常重要、有的不太重要。虽然指南和教科书没有很明确的排序，然而按照多数肾脏专家的意见，重要性排序大约是这样： 最重要：T、C，数字越大，提示结局越差。尤其是T（纤维化）。 C（新月体）若是细胞性的（不是纤维性的），尚且还能救回来；而T（纤维化）是彻底死亡的组织，无法挽回。 第二重要：S，若有硬化，提示病情较为难治。 第三重要：M，系膜增生和尿蛋白、潜血水平相关。 不太重要：E，这个内皮细胞增生，很可能是急性的，若是只有它异常，可能用几天抗生素就痊愈了。 另外，分型的分级，虽然都是病理的严重程度，但有明显区别：分级必然是从1级到高级逐个进展；而分型不一样，低分型与高分型之间虽然有一定的严重程度差别，但没有明显的进展关系，单1个分型（比如新月体C一直是0）也可以贯穿患者的早、中、晚和尿毒症期。 4. 膜性肾病的分期1期仅有免疫复合物 2期有钉突形成 3期钉突被包裹 4期钉突被吸收、形成空泡 这个分期我不详细介绍了，意义不大。首先患者不一定是从1期到4期逐个进展，不太够分期的标准。更重要的膜性肾病的分期和临床表现、严重程度、肾脏的最终结局关系较弱，近乎于被淘汰。2009年抗磷脂酶A2受体抗体被发现后，这个反映病情更准确的抽血检查指标成了膜性肾病分期的上位替代。 5，狼疮肾分型这个狼疮肾分型，是03年国际肾脏病学会和肾脏病理学会，共同制定的： 1型（轻微系膜型）：肾小球形态正常，但系膜区有免疫复合物。 2型（系膜增生型）：系膜细胞和基质增生，伴免疫复合物。 3型（局灶性）：局部的增生，累及＜50%的肾小球。 4型（弥漫性）：病变范围超过肾小球的50%. 5型（膜性）：上皮侧免疫复合物沉积。 6型（终末期硬化性）：90%以上的肾小球硬化。 其中，3型、4型、5型不一定独立出现，可共同出现，比如3+4型、3+5型。 一般1-2型可以完全缓解，不一定要用猛药；而3-5型需要用猛药，而且在病情缓解后，维持期的治疗时间也更长一些。 |
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