CGM你问我答（第二期）知识点

第二期知识点汇总

问：CGM是否有助于改善非胰岛素治疗（口服药或者GLP-1RA等）的糖尿病患者的血控制？

答：既往指南推荐以及循证证据多集中于1型糖尿病（T1DM）及接受胰岛素强化治疗的2型糖尿病（T2DM）患者^[1-3]，随着CGM在临床的应用增多，非胰岛素治疗患者的CGM应用证据也在不断积累。2022年ADA年大会报道了IMMEDIATE研究结果，这是首项证实扫描式CGM可为非胰岛素治疗的T2DM患者带来CGM指标改善和临床获益的RCT研究^[4]。研究纳入116例非胰岛素治疗的T2DM患者，以1∶1比例分至单纯糖尿病自我管理教育（DSME）组与DSME联合扫描式CGM监测组。16周后，与DSME组相比，DSME联合扫描式CGM组葡萄糖目标范围内时间（TIR，3.9～10.0 mmol/L）显著升高（分别为76.3%和65.6%，组间差+2.3 h/d，P=0.009），严格TIR（3.9～7.8 mmol/L）也显著升高（分别为50.3%和40.4%，P=0.042），葡萄糖高于目标范围时间（TAR，>10.0 mmol/L）显著降低（分别为21.2%和30.7%，P=0.037），糖化血红蛋白（HbA_1c）显著下降（分别为7.6%和8.1%，P=0.048）^[4]。在临床应用过程中，要掌握好CGM监测的适应证和时机，并充分利用其优势，最大限度地发挥其临床价值。

问：近年来国内外指南均推荐血糖评估指标——TIR，TIR与HbA_1c有哪些相关性呢？

答： TIR可分为狭义及广义的TIR。通常所说的TIR为狭义的TIR，指的是24 h内葡萄糖在目标范围内（通常为3.9～10.0 mmol/L，或为3.9～7.8 mmol/L）的时间（通常用min表示）或其所占的百分比^[5]。而广义的TIR可以指葡萄糖处于不同范围内（低值、高值）的时间，临床中亦应对广义的TIR进行定量分析^[5]。一项系统性综述分析了18项研究，结果显示，%TIR和HbA_1c之间存在线性关系：%TIR=－12.762×HbA_1c +155.4（CI=－2.7%，SEM斜率=1.7，SEM截距=13.3）^[6]。根据TIR可粗略估计HbA_1c水平，例如70%、50% TIR分别相当于HbA_1c 7.0%、8.0%。TIR增加10%约可使HbA_1c下降0.5%。

不同的TIR相对应的HbA_1c水平如表1所示。

表1  TIR与HbA_1c的对应关系

2022年ADA指南建议，使用CGM有助于糖尿病患者的高血糖和低血糖识别和纠正，并改善HbA_1c水平^[3]。扫描式CGM系统提供的每日葡萄糖总结报告可提供单日内的TIR及14天的平均TIR。每日葡萄糖总结还可提供患者每天的平均葡萄糖水平、TIR、低血糖/高血糖时间占比，简单直观地帮助了解患者整体血糖情况。

 临床常见误区1：应该为糖尿病患者设定统一且严格的血糖控制目标。

答：正确的理解是：2019年TIR国际共识建议，葡萄糖控制目标必须个性化，以满足不同糖尿病人群的需求，应为患者设定容易理解和达到的目标。大多数T1DM和T2DM患者的控制目标为TIR>70%（3.9～10.0 mmol/L） ，即每天>16 h 48 min。使用确切的时间对于患者来说更易理解：在向糖尿病患者（特别是儿童、青少年和高危人群）提供葡萄糖目标建议时，要循序渐进，强调易于达到、较小的目标，具有重要的临床意义；在为计划怀孕的妇女和孕妇提供建议时，应强调尽快实现目标^[7]。

临床常见误区2：不需要校准的CGM很难保证传感器的准确性，所以每天校准是传感器准确性的保障。

答：正确的理解是：工厂校准是用户校准方式的全面升级。因技术原因，目前CGM大多仍需每天至少进行1～4次指尖毛细血管血糖值的校准，以确保传感器葡萄糖读数的准确性^[8]。这种用户校准有时也会存在一定的局限性：（1）采用指血校准的方式会给测试者带来不便和痛苦；（2）校准时操作不当（如未及时输入校准的血糖值或输入错误）会影响传感器系统的精准性；（3）如果在校准时血糖正处于快速变化时段或传感器信号暂时出现错误（如接触干扰物质），那么经校准后的传感器电信号传输也会有问题，从而影响葡萄糖监测的数值^[8]。扫描式CGM采用的是工厂校准传感器，无需测试者参与校准，而是将这一过程交于传感器制造商，制造商在校准过程中将传感器相关信号及信息以传感器代码的形式预编程到传感器设备中，不再需要用户参与校准，避免操作错误等人为风险的存在，在一定程度上减轻了患者痛苦，减少了临床的人工误差和工作量^[8]。

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《葡萄糖目标范围内时间国际共识》解读

扫描式葡萄糖监测技术解析

参考文献

[1]中华医学会糖尿病学分会. 中国血糖监测临床应用指南（2021年版）[J].中华糖尿病杂志,2021,13(10):936-948. DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20210810-00436.

[2]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.DOI:10.3760/cma.j.cn115791-20210221-00095.

[3]American Diabetes Association Professional Practice Committee.7. Diabetes technology: standards of medical care in diabetes—2022[J]. Diabetes Care,2022,45 (Suppl, 1): S97-S112.

[4]R.E.Brown, R.Aronson. Impact of Flash Glucose Monitoring in People with Type 2 Diabetes Inadequately Controlled with Noninsulin Antihyperglycemic Therapy: IMMEDIATE study[J]. Diabetes, 2022, 71 (Suppl, 1): 95-OR.

[5]李海,李延兵.《葡萄糖目标范围内时间国际共识》解读[J].中华糖尿病杂志,2019,11(12): 825-827.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2019.12.012.

[6]Vigersky RA, McMahon C. The relationship of hemoglobin A_1c to time in range in patients with diabetes[J]. Diabetes Technol Ther, 2019,21(2):81-85. DOI:10.1089/dia.2018.0310.

[7]Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, et al. Clinical targets for continuous glucose monitoring data interpretation: recommendations from the international consensus on time in range[J]. Diabetes Care, 2019,42(8):1593-1603. DOI:10.2337/dci19-0028.

[8]程歆琦,王煜非.扫描式葡萄糖监测技术解析[J].中华糖尿病杂志,2019,11(3):222-224.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2019.03.012.