 病例目录页 注：按姓名首字母进行排序
1► 拟心脏移植患者左束支起搏一例 傅发源 福建医科大学附属协和医院   患者，男性，43岁，因“反复胸闷、气促半年，晕厥2次”为主诉入院。入院前半年活动后胸闷、气促，上2层楼需休息，规范治疗，症状反复。期间出现2次 “心室颤动”，予“心肺复苏及电除颤”后恢复窦性心律，等候心脏移植。发现“肺结核” 并治疗3个月。考虑移植后长期抗免疫治疗易导致肺结核复发，转入心内科。NT-proBNP9908pg/ml。心电图：窦性心律，完全性左束支阻滞（QRS波196 ms）。超声心动图：左室增大伴左室收缩功能及舒张功能减退（LVED 74.7mm，EF22%）。经治疗心衰稳定后予行CRTD，术中希氏束起搏标测可纠正完左，3830电极导线行左束支起搏，证实起搏脉冲夺获左束支，植入右房电极及右室除颤电极，术后程控优化AV、VV间期，QRS时限100ms，左室组织多普勒显示左室不同步较术前明显改善。术后2年随访，患者症状明显改善，生活恢复正常，心脏结构和心功能完全逆转，未再出现恶性心律失常。 2► 毫厘之差，结果迥异： 一例LBBP-CRT超反应患者再度心衰 韩宏伟 武汉亚洲心脏病医院  图1 随访三年半心脏彩超结果对比  图2 术前术后心电图对比、术中及 心衰后单极左束支起搏形态对比 女性患者，65岁，4年前反复劳力性气短、乏力，药物治疗效果不佳，3年半前诊断为：扩张型心肌病（LV6.7cm、EF25%）、左束支阻滞，于2019年2月行CRT手术-希浦系统起搏。术中希氏束起搏可纠正LBBB，但阈值大于5v，遂尝试左束支起搏（LBBP），成功完成两个部位LBBP纠正LBBB，早搏时见P电位，起搏V1呈rSR’，分别置于三腔起搏器左室及右室插孔，心房电极植入成功后连接脉冲发生器，调整感知AV，获得满意起搏图形，QRS时限由术前180ms缩短至112ms。术后随访半年时左室缩小至4.7cm，EF提升至50%，心功能I-II级，体力显著改善，获得超反应。随访至3年时体力尚可，但LV增大至5.4cm、EF仍为50% 。近半年体力逐渐下降，术后3年半复查心脏彩超LV6.6cm、EF34%。程控测试发现两个部位LBBP（单极、高低输出）V1均呈QS，无RBBB形态，心衰再发时的体表心电图与术后即刻心电图差别不大，但比对刺激至左室达峰时间（S-LVAT）比术中延长10ms，证实左束支传导束失夺获。 结论：LBBP纠正LBBB获得超反应的心衰患者3年半后再度心衰是因为左束支传导束失夺获，虽然起搏图形较原LBBB要缩窄，但S-LVAT延长，左室同步性不佳，故左室再度扩大、再发心衰。 3► 高龄、心衰、左束支起搏植入一例 胡喜田 石家庄市人民医院   男性，91岁，入院前1个月急性心梗及急性左心衰，冠脉三支病变，LVEF26%,保守治疗后，LVEF提升至40%好转出院。出院后半个月再次出现活动耐量下降，不能平卧，再次就诊。心电图示：完全性左束支阻滞，心脏超声LVEF35%，欲植入LOT-CRT。术中率先植入LBBP（采用我中心独创的应用临时起搏指导LBBP植入），仅用5分钟到位，左室电极植入困难，CS弯曲，反复尝试失败告终，于是该患者仅植入LBBP。术后患者症状明显改善，术后1周复查心脏超声，LVEF55%。随访半年，起搏参数良好，患者平素生活无气短。新功能再下降。 4► 左束支区域起搏在心衰患者中的应用 黄强辉 南昌大学第二附属医院   患者1窦律，完左合并心脏扩大、心功能不全，QRS170？ 患者2房颤消融术后持续性房颤，QRS176，继续房颤消融还是？ 患者3扩张性心肌病，冠状动脉粥样狭窄，CRT耗竭左室电极参数差QRS180？ 患者4房扑，心影明显扩大外加陈旧性下壁前壁心肌梗死，QRS176？ 患者5窦律，完左，QRS 波宽度 190ms？！ ——五大病例集合成LBBP探索路上的一小页风景，还请与我一同领略并追寻心衰治疗中左束支区域起搏的魅力！ 5► 左束支起搏患者超反应一例 黎明 华中科技大学同济医学院协和医院   患者心衰，EF36%，通过LBBP植入，术中精准定位，术后超反应，EF值提升至53%。 6► 单纯左束支区域起搏纠正心衰一例 李健 解放军总医院 患者女性，73岁，因活动后心慌气短1周入院，超声显示左室扩大，LVEF减低，心电图提示完全性窦性心律，完全性左束支传导阻滞 ，QRS波134ms，冠脉造影未发现严重狭窄，诊断为扩张型心肌病 心力衰竭，遂拟给予CRT-D治疗，术中冠状窦无属支，左室电极无良好起搏位点，因此行左束支区域起搏以替代左室电极，单纯左束支区域起搏后心电图提示左束支传导阻滞纠正，QRS波时限为88ms，左室达峰时间80ms，术后3月随访，患者症状明显改善，心腔大小明显缩小，收缩能力接近正常，心脏同步化超声提示左右室同步性及左室内同步性恢复正常。 7► 鱼和熊掌可以兼得 ——LOT CRTD植入超反应一例 李志勇 重庆医科大学附属永川医院 1、患者完全左束支传导阻滞，扩心病，全心增大，新功能IV级，QRS波167ms,EF值:26%,符合CRTD IA类适应征，拟行左束支 CRTD手术 2、术中3830 LBBP植入后搭配右室除颤电极，起搏参数良好，QRS波90ms 3、优化后3个月随访复查，超反应，LVEDD由 67mm缩小到47mm，EF从26%提升至54%效果显著，Cardio Sync 一键优化AV和VV，QRS波优化至108ms；术后6个月随访LVEDD进一步缩小至41mm，EF值进一步提升到64%，左室收缩功能测值正常，心脏功能恢复正常，患者症状完全消失。 8► LBBP在室颤、房颤伴三度患者中的应用一例 刘博 上海交通大学医学院附属新华医院 该患者于2016年发现心房颤动，后多次心电图及动态心电图均提示房颤2017年发现心率变慢，伴Ⅱ度房室传导阻滞；2021年进展为Ⅲ度房室传导阻滞，遂建议患者行起搏器植入术，患者均表示暂不考虑。2022年10月因反复呼吸困难伴面色紫绀，恶心呕吐，急诊来院以“心房颤动、Ⅲ度房室传导阻滞”收治，入院后突发室颤，经抢救后患者同意择期手术植入除颤器。术前患者心电图示房室连接处逸搏心律，为更好保护心功能和预后，选择LBBP，考虑可能有发生卒中，未来MRI的需求，选择抗核磁共振的除颤器。心室3830电极起搏阈值为0.75v/0.5ms，心肌阻抗450Ω，起搏QRS约100ms。 9► 左束支起搏一例 刘江波 南阳市中心医院 河南省南阳市中心医院位于豫西南，属于地级市三甲医院，医院刚开展希浦疗法不久，心衰病区刘江波主任在开展后发现对于慢房颤患者希浦疗法可以有效提升患者心功能，期望在大会平台向各位专家汇报基层医院先进疗法的开展情况，对于豫西南广大心律失常患者来说，先进疗法的开展可以给当地患者带来很大的获益，使偏远地方也可以享受到最先进的疗法，谢谢。 10► 左束支起搏在慢性心衰合并右束支 传导阻滞患者中的应用一例 钱智勇 江苏省人民医院 患者女性，68岁，因“活动后胸闷气喘三月”入院，予药物治疗效果不佳。心电图提示完全性右束支阻滞 左前分支阻滞，QRS时限140ms。CMR提示左室室间隔与侧壁运动不协调。该患者诊断考虑扩张性心肌病，因而植入了左束支区域和左室CS起搏导线。LOT-CRT起搏模式下可达到最佳的电学同步性。经左束支起搏治疗三月后，患者的临床心功能明显改善，LVEF明显提升。 11► 希浦系统起搏在CRTD中的应用 邱朝晖 上海交通大学医学院附属同仁医院 患者男，67岁 主诉：PCI术后两年余、胸闷气短10天 现病史：患者2年前因冠心病，不稳定型心绞痛当时合并房颤行支架手术，此次入院前在外院检查示： 左心明显扩大，EF32%，患者劳累后出现胸闷、气促症状明显加重，查急血提示：Pro-BNP 13511 pg/ml，拟以“心功能不全，不稳定性心绞痛”收治入院。 术后三天复查Ef:41%，效果显著。 12► 左束支起搏在复杂病例中的应用一例 徐冬玲 山东大学第二医院 患者女，76岁，高血压、糖尿病、房颤伴缓慢心室率、陈旧性脑梗死，1月前因晕厥入院，心电监护示房颤伴缓慢心室率35-45次/分，频发室性早搏短阵室速，给予异丙肾上腺素及利多卡因药物治疗，心室率维持在50-60次/分，早搏明显减少，LVEF:37%，先行血运重建手术，手术操作前发生室颤2次，均由电复律转复，PCI术后LVEF=37%无明显改善，考虑患者二级预防ICD是最有效的治疗；同时患者存在心动过缓，需依赖起搏，希浦系统起搏可最小影响心功能；患者持续性房颤病史1年，左房40mm, 房颤伴快室率是单腔ICD误放电的主要原因，双腔ICD能增加对室上性心律失常的识别，减少误放电，同时为患者后期房颤复律治疗提供条件。双腔ICD植入术后心率规整，起搏良好，QRS时限缩短（98ms-78ms）。 13► 特殊患者LBBP病例分享 张岩 西安交通大学第二附属医院 男，72岁，以“间断胸闷、气短1年，加重5天” 入院。在外院规律服用GDMT治疗，症状未见明显改善。心电图示窦性心律，LBBB，QRS为185ms。UCG示左房、左室大，室壁运动减弱。EF 0.30,考虑“扩张性心肌病 心功能III级”。行LOT-CRT，术后固定AV间期，SAV=110ms，QRS波宽度135ms。随访1年，症状改善，UCG房室缩小，EF值提升至0.65。 14► 左束支起搏联合房室结消融 应用于心衰合并房颤患者一例 周恒 襄阳市第一人民医院 患者男，67岁。因反复胸闷、气喘5年余，再发加重4天入院。既往无特殊病史。入院诊断：1.扩张性心肌病2.全心衰竭3.心功能3级4.持续性房颤5.非风湿性二尖瓣关闭不全6.完全性左束支传导阻滞7.慢性阻塞性肺病。心电图示房颤并完全性左束支传导阻滞，HR100BPM，QRS196ms.心脏彩超示LV73mm，EF21%。冠脉造影示冠脉粥样硬化。入院给予正规抗心衰治疗后，行左束支起搏 房室结消融术。术后左束支起搏，QRS108ms。随访患者左室缩小，EF提升，症状明显改善。 15► LBBP-CRT在III°AVB 合并HFpEF患者中应用一例 张文波 皖南医学院弋矶山医院 一例III°AVB患者，下肢浮肿、BNP明升高；既往有冠心病、阵发性房颤病史；考虑合并HFpEF。拟行CRT术，但术中LV电极无最佳靶静脉（侧静脉、前侧静脉阈值＞8V，后静脉靠近心尖部）,遂改行LBBP-CRT。本例另一特殊之处是，我们采用邹建刚教授提出的“影像指导九分法”确定3830导线在右室间隔面的初始定位，采用心电监护肢体导联 V1导联切迹移行规律，确定导线旋入深度，最终成功起搏夺获左束支。术后采用LBBP-CRT起搏模式。 16► LBBP-CRTD植入后超反应 致右室电极穿孔处理一例 周淑娴 中山大学孙逸仙纪念医院 病例特征：（1）DCM，心脏彩超LA 44mm，LVDd 72mm，LVEF34% （2）CLBBB，QRS宽度168ms （3）规范药物治疗仍有心衰症状（4）永存左上腔 拟行CRT-D手术，穿刺右腋静脉，术中左室电极无靶血管，遂改左束支起搏，左束支起搏电极植入顺利（左束支电极：阈值:0.5v、感知5.4mv、阻抗：555欧姆；达峰时间72ms，PAV/SAV 100/70 ms，QRS宽度108ms），ICD电极植入右室低位间隔（阈值：0.75V、感知：9.0mv、阻抗：480欧姆）。 术后一年复查UCG(2022.12.29)，心脏明显缩小（LA 33mm，LVDd 49，LVEF60%），2021年8月突发ICD放电2次，程控提示非真性室性事件，通过阻抗、感知以及心脏彩超变化，判断右室电极穿孔可能。心外科开胸探查证实右室除颤电极微穿孔，遂在电极头端增加垫片。术后随访病情稳定，CRT-D各项参数稳定。 |
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