表浅食管鳞癌学习——NBI放大内镜下IPCL

一、正常食管的层次

       食管全层纵切面

    最上方是上皮层，由多层的鳞状上皮细胞组成，上皮层的最下方为基底膜，它将上皮层和固有层分隔开。固有层含有疏松结缔组织，有淋巴管和血管的分布。

    固有层在靠近上皮的部分区域可呈指状突入上皮层，形成的结构叫乳头，乳头内的微血管就叫上皮乳头内毛细血管袢，即IPCL.

　　固有层下方是黏膜肌层，纵行走向，食管的黏膜肌层比较厚（一般在300微米左右），不要误认为是固有肌层。

　　黏膜肌层下方为黏膜下层，含有丰富的疏松结缔组织，黏膜下层有时能看到食管的固有腺，食管固有腺是外分泌腺，通常位于黏膜下层浅层，靠近黏膜肌的下缘。

　　固有肌分为两层，内层是环行肌，外层是纵行肌。固有肌外面为外膜,是一层由疏松结缔组织构成的纤维膜，所以食管的病变比较容易扩散到纵膈。

    食管粘膜层纵切面

上皮层跟固有层交界区域能看到乳头结构。固有层中红色区域是血管所在，血管里可见红细胞。越往下血管截面的管径就越粗大，放大内镜看到的血管基本都位于固有层，按位置可以划为三层，第一层位于固有层最顶端，也就是乳头内的毛细血管袢；第二层位于固有层浅层，基底膜的下方，叫做上皮下微血管网；第三层位于固有层较深的区域，叫做树枝状血管。固有层的淋巴管通常分布在固有层的深层，靠近黏膜肌层的区域。

    食管鳞状上皮层纵切面

正常食管上皮由未角化的复层鳞状上皮组成，（鳞状上皮没有了细胞核，就称作角化，比如皮肤的表层上皮，就是角化上皮）。

食管上皮的层次感是很明显的，由深层到浅层大概可以划分三个区域。1、最下方叫基底区域，细胞较小，呈立方形，密集排列，上皮层的生发层位基底区域，具有细胞分裂功能，细胞发生异形增生最先就是从这个位置开始的。基底区域最底下的一层细胞叫做基底层，所以在定义上，基底层只有一层。基底层的下方有一层膜状结构，这就是我们经常提到的基底膜，上皮层是没有血管的，上皮组织通过基底膜跟固有层发生物质交换。2、上皮层的中间区域叫棘细胞层，细胞呈多边形，细胞含有较丰富的糖原，棘细胞层有时会增厚，在光镜下表现为白色的光滑小结节，一般多见于老年人的食道，复方碘染色为深褐色的浓染。3、上皮表层由梭形的扁平细胞构成，糖原含量较少，起保护作用，相当于一层屏障。

二、表浅食管癌

表浅食管癌( superficial esophageal squamous cell carcinoma,SESCC)是指癌组织局限于食管黏膜及黏膜下层,无论有无淋巴结转移. 表浅癌巴黎分型分期：

三、IPCL分型

IPCL（Intraepithelial Papillary Capillary Loop）即食管上皮乳头内毛细血管袢，由树枝状血管垂直向上分支形成。

正常情况下，常规白光观察几乎看不到，放大内镜观察，正常IPCL为小红点，ME-NBI下观察为茶褐色小点。而食管癌粘膜IPCL变化要素有扩张、蛇形、口径变化、形状不等。IPCL三种分型：井上分型、有马分型、日本内镜学会AB分型。IPCL分型能够帮我们进行疾病性质、范围及浸润深度的判断。

（1）井上分型（五大分型、八小分型）

 IPCL V-3的三个子型

    Type I、Ⅱ主要存在于正常粘膜

Type III、IV、V出现在茶色区域内，即背景粘膜着色BC（+）。(1)III型为临界性病变，为茶色区域内相对正常的IPCL；（2）IV型血管增粗、成环；（3）V1型基本成环，像一朵梅花，浸润至m1；V2型是V1型的延长，浸润至m2；V3型血管结构高度破坏，浸润至m3-sm1；Vn型血管不再垂直于粘膜走形，变为横行，血管较前更粗，浸润至sm2。

对于III型应随访观察，IV-V2型为EMR或ESD治疗的绝对适应症，V3型为相对适应症，Vn型应行外科手术治疗。

（2）有马分型（四大分型、九小分型、AVA三分型）

注：LIN（Low-grade Intraepithelial Neoplasia，低级别上皮内瘤变）；HIN（High-grade Intraepithelial Neoplasia，低级别上皮内瘤变）；ML（multiple layered，多层血管）；IB（irregularly branched，不规则分枝血管）；R（reticular，网状血管）；AVA（avascular area，无血管区）；SSIV（surrounded area with stretched irregular vessels，不规则血管周围区）

1型为正常血管，但极少数的LIN为此种表现。

2型血管延长、血管经扩张、分叉或螺旋状肿大，血管密度上升，但排列较规则，为炎症粘膜中血管表现，少部分LIN、HIN呈此种表现。

3型为乳头内血管构造被破坏，粗细不同，排列不规则，主要为浸润至m1和m2层癌的特征性血管。分四个亚型：3a 破坏的线头样血管；3b 不规则的圆圈状血管；3c 为3b血管的延长或融合；3d 乳头状隆起中有细的、密集的螺旋状血管。

4型为m2至sm浸润癌的特征性血管。有3种基本形态：ML、IB、R。

在癌侵犯的区域内，由延长的4型血管围成的缺乏血管的区域为AVA，AVA与癌症的浸润深度密切相关，在m2层可见4型血管围成的200-300μm的AVA区域。

AVA分为AVAs（直径小于0.5mm），提示浸润至m2；AVAm（直径小于3mm），提示浸润至m3；AVAl（直径大于3mm），提示浸润至sm2~sm3。

在边缘龙隆起的平坦型病变中，由延长的不规则血管围成的区域为SSIV。若SSIV内以3型血管为主，为ard3，提示浸润至m3~sm1；若SSIV内4型血管为主，为ard4，提示浸润至sm2~sm3。

4型血管中R型血管不形成AVA区域（non-AVA），多出现在无明显肿块形成的低分化癌、呈细小蜂巢样浸润的特殊组织类癌。常表现为增厚面或SMT样形态，在Ⅱc型病变表面也会出现。

（3）日本内镜学会AB分型（两大分型、四小分型、AVA三分型）

 几种分型中，AB分型是以井上分型和有马分型为基础制作，较为简单实用。