【原】伤寒论.第157条

伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，协下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。（《伤寒论》.第157条）。

                        作者：蒋远东

这是一个表里证，当先解表而后在攻里，第90条讲：本发汗而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆；本先下之而反汗之为逆，若先下之，治不为逆。由此可见，今伤寒发汗先解表，治不为逆，因为，这是一个表病引起的表里证，可见，这里先解表是对的，表解者，乃可攻里。

本伤寒汗出，解之后，胃中不和，讲的是这个表里证的表证虽然解除了，但里证还在。这里的胃中不和就是一个里证，胃中不和有两种可能：一是伤寒的余邪未尽而入于里引起的胃中不和；二是病人平时胃中就不和。这两种胃中不和在本条都是偏于寒邪水湿，所以才用生姜泻心汤主之。因为，生姜泻心汤中的生姜和干姜的是提热的药，如果是热性病引起的胃中不和就应该减热药加寒药。

根据本条文的描述，这里的胃中不和是一个广义的胃中不和，泛指胃肠道不和。本条文中的心下痞硬，干噫食臭讲的是胃里面不和；协下有水气，腹中雷鸣，下利讲的是大小肠道不和。由此可见，本条的胃中不和是肠胃不和而不是单纯的胃不和。西医把胃的贲门到幽门这一段叫胃，本条文把整个接纳和储藏食物的胃和肠道统称胃中。

本条把胃中不和分了六个证型，这六个证型都是在有寒邪水湿的基础上讲的，即在下利的基础上讲的：胃中不和、心下痞硬、干噫食臭、协下有水气和腹中雷鸣以及下利，意思是说包括下利在内的这六个证型的胃中不和都是生姜泻心汤证，生姜泻心汤主之。

这里的心下痞硬不是以前讲的以心为中心的整个片区、即胸中痞硬。这里的心下指的是胃，是胃里面胀满而痞硬，是胃本身虚弱引起的胃胀满而硬，即本条讲的胃气不和。第158条讲，伤寒中风，医反下之，脾不运化，胃中之气当下而不得下的时候，胃气上逆而心下痞硬，甘草泻心汤主之；本心下痞硬是伤寒的寒邪之气上逆引起的心下痞硬，即胃中胀满而硬。这个胀满而硬的原因是寒邪水湿停在胃中不运化了，所以，本条就用了大量的生姜干姜以发散胃中的寒邪水湿，即逐其寒。由此可见，生姜泻心汤中的生姜主要是发散体内的寒邪水湿的；干姜主要是温胃而提胃热的，即能提高胃的驱寒能力。

心下痞本来是一个独立证型，如果其痞软是气痞也，第151条讲：脉浮而紧而复下之，紧反入里则作痞，按之自濡，但气痞耳。第154条讲：心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。由此可见，本心下痞是心下痞硬而不是心下痞濡。心下痞濡可以用大黄黄连泻心汤攻之；心下痞硬是虚痞，虚痞就要在扶正的基础上兼攻其痞。生姜泻心汤就是在扶正的基础上兼攻心下痞，生姜泻心汤中的黄连黄芩是攻痞的，人参甘草生姜大枣是扶正的，半夏既能化痰涎又能扶正，所以，《药性赋》讲：半夏大和脾胃。

干噫食臭也是一个单独的证型，这个病很多人小时候都有过，无节制的晚餐，晚饭过后即睡，饮食停在胃里面不消化，第二天起来打的嗝嗙（pang）臭，这个嗙臭的嗝就是本条讲的干噫（yi）食臭。郝（万山）先生讲，这个干噫（yi）食臭应该读干(ai)噫(ai)食臭(xiou)，这个话是一点没错，问题是太高雅了，不好记。赵版《伤寒论》在《太阳病中篇》的后面给噫这个字作了一个注音，说这个字读“乙介切”，意思是说这个噫字是乙和介这两个字的切音，读yi。其他三个字没有注音，没有注音我们就当它的读音不变，我们把它读成干(gan）噫(yi)食（shi）臭(chou)就行了，这样好记。噫是嗝的意思。干噫是干嗝。干嗝出来的这个味道嗙臭，嗙臭的嗝就叫干噫食臭。土话把这种干嗝食臭叫重（chong）食嗝。病人如果给你说：吃了点东西，老打重食嗝，咋办？本条的干嗝食臭讲的就是它，生姜泻心汤主之。

协下有水气很容易让人把协下与肝脏联系在了一起，实际上这里的协下指的是不是肝脏，这里的协下指的是升结肠和降结肠。因为，升结肠和降结肠都在协下。由此可见，生姜泻心汤同样也是一个治疗悬饮的处方。腹中雷鸣的腹中是腹腔里面，腹腔里面是肠子，腹中雷鸣是肠鸣；肠鸣是寒热交争的结果。这里的下利是湿热下注，是寒实性的下利。上六种证型都是生姜泻心汤主之。

生姜泻心汤根据《痰饮咳嗽病》的定义，还可以治疗痰饮、悬饮。《要略.痰饮咳嗽病》中问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮、有悬饮、有溢饮、有支饮。问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在协下，咳吐引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体痛重，谓之溢饮；咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿，谓之支饮。由此可见，本条的协下有水气讲的是悬饮；腹中雷鸣讲的是痰饮。

作者以生姜来命名这个泻心汤就像用大枣来命名十枣汤一样，生怕你把生姜给忘了，所以，特别提到了生姜。生姜泻心汤是在泻心汤的基础上加的生姜和人参。这里用生姜主要是发散体内的寒湿水邪；用人参补虚。

生姜泻心汤（是在泻心汤的基础上加的生姜、人参；泻心汤是半夏黄连黄芩草姜枣）方：

甘草（炙）3两、人参3两、干姜1两、半夏（洗）半升、黄芩3两、黄连1两、生姜（切）4两、大枣（擘）12枚。

   上八味，以水一斗，煮取六升，去渣再煎，取三升，温服一升，日三服。

值得注意的是：泻心汤与小柴胡汤一样，在煎的时候都要再煎。