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摘要：介绍俞尚德主任医师应用甘草治疗消化性溃疡、慢性胃炎、胆囊炎、胆石症等消化系病症的临床经验，包括甘草的用量、用法、配伍及副作用等。 关键词：俞尚德；甘草；名医经验 中图分类号：R249 文献标识码：A 文章编号：1673－7717(2008)07－1436－02 俞尚德主任医师为国家级名中医，毕生钻研脾胃学说，长于消化系病症的诊疗，临证喜用甘草，自拟各处方中几乎无方不用之。有“甘草郎中”之誉。他参阅古今医学研究成果，并结合自己临证之所得，对甘草的应用积累了丰富的经验，且多有创见。本文拟就这一方面作一介绍。 1 甘草概述 甘草，性味甘平，具有补中益气、和中缓急、润肺止咳、清热解毒、缓和药性等功效，《神农本草经》将之列为上品，认为“主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金疮肿，解毒”。仲景方多用甘草，如《本经疏证》所言：“《伤寒论》、《金匮要略》两书中，凡为方二百五十，用甘草者，至百二十方。非甘草之主病多，乃诸方必合甘草，始能曲当病情也。”道出了甘草之所以在临床得到广泛应用的一个重要原因。另外，日本汉方家吉益东洞认为仲景用甘草不能单纯认为是调和诸药，而有实际的意义。即是：“主治急迫也。故治里急、急痛、挛急，而旁治厥冷、烦躁、冲逆之等诸般迫急之毒也”(《药征》)。李东垣亦擅用甘草，他认为：“甘草，阳不足者补之以甘，甘温能除大热，故生用则气平，补脾胃之不足，而大泻心火；炙之则气温，补三焦元气……其性能缓急，而又协和诸药，使之不争，故热药得之缓其热，寒药得之缓其寒，寒热相杂者，用之得其平。”由此可见甘草斡旋之功，赫赫卓著也。在前人经验的基础上，现代医家结合药理研究的结果，更明确提出，甘草尚可视为皮肤及黏膜的止痛剂和修复剂，在口腔、咽喉、胃肠等病变的治疗中有重要的作用。 现代药理研究表明，甘草含有甘草甜素、黄酮苷、三萜类、甘草次酸等，有抗溃疡、保护溃疡面、解除平滑肌痉挛及抗炎、抗过敏、抗利尿等多方面作用。 2 俞老应用甘草治疗脾胃病及肝胆病经验 俞老认为。甘草可用于消化性溃疡、慢性胃炎、幽门不全梗阻、食道贲门失弛缓症、肠痉挛、胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫病等几乎所有的消化系病症的治疗。但针对不同的病症，甘草之用生与用炙，剂量之轻重及药物之配伍等，均大有讲究。 消化性溃疡、慢性胃炎等，多病程较长，迁延不愈，久病属虚，俞老认为，总以脾胃气虚为本。故其自拟之补中生肌汤、浅表性胃炎方、萎缩性胃炎方等诸方中，均用甘草以补中益气。下面以俞老治疗消化性溃疡之自拟方补中生肌汤为例，作一具体介绍。 消化性溃疡多表现为胃脘隐痛反复发作，伴嘈杂、泛酸、疲乏、面色无华等，俞老认为整体辨证是中气虚，“溃疡”只是一个局部表现，就其局部而言，存在着脉络瘀痹属实的一面。虚和实是消化性溃疡的两个方面，而虚是主要方面。所以治疗以补中气虚为主，通瘀痹实为辅。依据上述认识，俞老自拟补中生肌汤治疗溃疡病，效果颇佳。其组成为：黄芪15－30g，党参12－15g，炙甘草12－18g，赤芍10－12g，白及10g，制乳香5g，当归8－10g，茯苓15－30g，乌贼骨15g，淡吴茱萸3－5g。 方中炙黄芪和炙甘草，均为甘温之品，甘者中之味，温者中之性，性味皆中，故能益气补中。且黄芪“主痈疽、久败疮”(《神农本草经》)，能“入脾而托已溃痈疡”(《本经逢原》)；甘草“长肌肉”(《神农本草经》)。可见此二药兼顾益气补中、托疮生肌二者之长，实可担当补中生肌之重任，为方中之主药。现代药理研究亦证实，甘草主要成分之一的甘草次酸，能促进胃黏膜上皮细胞再生，有利于溃疡愈合。西药生胃酮之主要成分即为甘草次酸。针对局部之络脉瘀痹，方中赤芍、当归、制乳香、白及等通络行瘀、祛腐生肌。 另外，久病脾虚，肝木每得以乘之，致肝脾不和，脘腹隐痛难愈。故俞老临床应用甘草，常伍以芍药，使土中泻木。二药相合，柔肝和脾缓中，则肝脾调而痛自除。此一经典配伍广泛应用于慢性消化系病症的治疗。俞老经验：凡具有下列临床特征者，用之皆效：①痛而喜按、喜揉者；②进食可使疼痛减轻或缓解者；③喜俯身护其痛处者；④局部时有块状或索状物而又可自行消失者；⑤局部有紧张感或牵引感者；⑥痞满而与进食无关者；⑦嗳气空腹时亦有。 古人用芍药甘草汤，常是白芍剂量大于甘草，而俞老则认为，若解痉止痛，则甘草剂量应大于芍药，甘草有缓解挛急作用，而芍药则具有直接镇痛作用。此可从小柴胡汤“若腹中痛，去黄芩，加芍药三两”的记述中窥知一二。在治疗慢性痢疾和虚痞时，芍药用量大于甘草，后者旨在“收胃气”，宜与茯苓相配伍。此外，甘草用量至少要在10g以上，始能有较强的缓解挛急作用。用量过少，则作用减弱。对于溃疡病，用炙甘草配赤芍，比例为3：2，疗效持久；慢性痢疾，以炙甘草配白芍，比例为2：3，可解里急后重之苦。对于幽门不全梗阻，用炙甘草伍赤芍等，常用量为12：10(g)。 胆系疾病如胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫病等，常见胁腹剧痛、呕苦、发热、黄疽等症。多属肝胆湿热蕴结，胆腑失其通降为主。俞老自拟利胆汤治疗。组成为：炒茅术5－8g，生甘草8－10g，赤芍8－10g，姜黄12－15g，广木香6－10g，炒枳壳5g，酒大黄5－15g，蒲公英20－90g。本方在通降利胆、清热解毒药中，加用生甘草，一者生甘草“缓火邪”，其泻火解毒作用，于胆囊炎症有利；且生甘草与赤芍按l：1用量配伍，解痉止痛作用强而起效快，能缓解十二指肠肌痉挛，调节奥狄氏括约肌等，使恢复蠕动样运动而达到排石的目的。对于胆道蛔虫病，俞老不拘于前代医家“治蛔不可用甘草”、“蛔得甘则动”的认识，他通过临床实践，自拟利胆安蛔汤，每方皆用甘草，并伍赤芍以解痉止痛，而解痉止痛西药，一概不用，平均两天之内达到完全止痛，未见有服用甘草方剂引起蛔动而疼痛加剧者。 总之，对慢性疼痛者，如溃疡病、慢性胃炎、慢性痢疾等用炙甘草；对急性疼痛之病症，如胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫病、肠痉挛等用生甘草。对胃肠病多用炙甘草，旨在调脾；对肝胆病多用生甘草，意在泻火。 医之用甘草，多剂量偏轻，自古而然。如《本草备要》所述：“奈何时师每用甘草不过二三分而止，不知始自何人，相习成风，牢不可破。”俞老赞赏吴鞠通甘草须重用之卓见：“设不假以重权，焉能为功?”其临床之用甘草剂量一般在10～15g，最大可用至30g。 3 禁忌及副作用 一般认为，“中满者忌甘”，俞老指出，此言当区别对待，如患者之脘腹胀满属于气机郁滞之实证者，甘草壅阻气机，自非所宜；而对于痞满之属虚痞或虚实夹杂者，甘草并非禁忌。《本草通玄》言之甚明：“甘能满中，此为土实者肓也，世俗不辨虚实，每见胀满，便禁甘草，何不思之甚耶?”功能性消化不良等见脘腹痞胀者，多属虚实夹杂，俞老自拟芍甘苏枳汤治之，于大队疏肝理气和胃药中，亦不避酸敛甘壅之芍药甘草，而实有相反相成之效果。至于，“治蛔不可用甘草”等，亦非确论，前文已述。 历来认为，甘草之性最为和平，有国老之称，副作用少，临床用药安全。俞老多年临床实践发现，其实甘草之副作用亦不少。药理研究发现，甘草有盐皮质激素样作用，可导致钠、水潴留，如长期较大剂量(15g以上)应用，可导致踝部凹陷性浮肿。《本草备要》言：“甘草资满，甘草得茯苓则不资满而泻满。”俞老临床在较大剂量应用甘草时，常加入健脾利湿之茯苓或车前子以拮抗这种不良反应。另一方面，甘草尚能引起排钾增多，导致低血钾，患者出现肌肉无力，甚至软瘫等低钾性麻痹表现。此外，服用较大剂量甘草后，部分患者出现夜尿增多，甚至有发生尿崩症的报道，不过是可逆的。俞老在早期临床实践中还发现，带皮的细小甘草易导致假性醛固酮增多症，有时还会引起口干、散瞳、视力模糊等明显副作用，但停药后可好转，故必须选用粗壮甘草去皮应用。 注：本文为网友上传，不代表本站观点。举报文章 |
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