《商丘市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》解读

　　为进一步发挥职工基本医疗保险统筹共济功能，切实减轻职工医保参保人员门诊医疗费用负担，按照国务院和省政府统一部署，结合我市实际，4月29日，我市印发了《商丘市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（以下简称《细则》)，现解读如下：

　　一、《细则》出台背景

　　（一）基本情况。我国职工医保实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式，统筹基金主要用于住院（大病）医疗费用支出，个人账户主要用于门诊（小病）医疗费用支出。但随着社会经济的发展，医疗需求的提高，个人账户的局限性逐步凸显，由于是个人积累式的，所以健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，家人之间个人账户也不能共用，生病的不够用，健康的用不上。建立职工医保门诊共济保障机制，目的是强化互助共济，盘活个人账户基金，实现原来门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式转变，满足参保人员普通门诊保障需求。

　　（二）制定依据。《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《河南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（豫政办〔2022〕15号）等文件要求。

　　二、《细则》主要内容

　　《细则》分为6个部分24条，包括总则、门诊共济保障待遇、个人账户、医疗服务与就医管理、管理与监督和附则。

　　（一）明确保障范围。适用于我市职工医保全体参保人员。

　　（二）明确职工医保普通门诊统筹待遇标准。

　　1.起付标准。起付标准按次设定，每次50元，基层定点医疗机构不设起付标准。

　　2.支付比例。在三级定点医疗机构就医的支付比例50%，在二级及以下定点医疗机构就医的支付比例55%，退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点；参保人员办理家庭医生签约后，在签约的基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用，支付比例在以上基础上提高5个百分点。

　　3.支付限额。一个参保年度内，在职职工普通门诊统筹年度最高支付限额1500元，退休人员年度最高支付限额2000元。

　　（三）明确职工医保个人账户计入办法。灵活就业人员缴费比例提高至8%（其中，2％计入个人账户，6％计入统筹基金）；在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，每人每月划入额度为62元。

　　（四）规范个人账户使用范围。个人账户可以用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用；可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；个人账户可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费或本人参加职工大额医疗保险等的个人缴费；个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　三、政策问答

　　（一）哪些费用可以纳入职工门诊统筹支付范围？

　　答：职工医保普通门诊统筹执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准。

　　（二）改革前后门诊就医报销会有什么变化？

　　答：改革前，参保职工在普通门诊的就医费用由个人账户解决。改革后，普通门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金报销范围。

　　（三）改革前后个人账户的金额会有什么变化？

　　答：改革前，个人账户由个人缴费和单位缴费的一定比例计入。改革后在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员个人账户由统筹基金定额划入，划人额度根据由我市实施改革上一年度基本养老金月平均水平的2％确定。

　　需要说明的是，改革后原个人账户历年结余仍归参保职工所有，按规定结转使用。

　　（四）对保障退休人员待遇有哪些考虑?

　　答：考虑到退休人员常见病、多发病、慢性病的患病率比年轻人高，医疗需求更大，本次改革也关注退休人员的保障。一是报销比例倾斜，退休人员比在职职工高10个百分点。二是老年人可使用参加职工医保的子女们的个人账户，进一步减轻老年人门诊费用负担。

　　（五）门诊共济了，家里其他人是否可不参保?

　　答：共济指：一是统筹基金大池子里的钱在参保职工间相互共济使用，普通门诊费用纳入统筹基金报销，实现社会“大共济”，减轻参保职工普通门诊负担。二是个人账户里的钱可以家庭共济使用，实现家庭“小共济”，对个人账户积累余额较多的，可以用于减轻家属就医经济负担，所以，家庭共济只限于个人账户。如果家庭中只有一个人买医保，其他未买医保的成员生病住院后，不能报销医疗费用，虽可以使用直系亲属的个人账户支付，但个人账户里的钱较少，不足以支付住院医疗费用，所以，每个人都要参保，减轻就医经济负担。

　　（六）建立职工门诊共济保障机制会带来哪些变化?

　　答：建立门诊共济保障机制的目的是为了更好地发挥医保基金使用效率，通过保障方式的转变，提高普通门诊保障水平。总结概括带来的变化就是“一调、一建立、一提高”。“一调”指的是调整职工医保个人账户计入政策，由改革前个人缴费的全部和单位缴费的一小部分调整为个人缴费基数的2%左右。“一建立”指的是建立普通门诊统筹，将常见病、多发病的普通门诊医疗费用纳入统筹基金报销。“一提高”指的是单位缴费划入个人账户的部分进入统筹基金，用作门诊共济，提高普通门诊的保障力度。

　　（七）什么时候才能享受普通门诊报销?个人账户家庭共济?

　　答：按照工作任务计划，2022年6月30日起全面启动普通门诊统筹待遇和个人账户家庭共济使用。

　　（商丘市医疗保障局供稿）

终审：程传旭