附件5??????????????????????????档案编号：
?
?
?
?
用人单位职业健康监护管理档案
?
?
?
?
?
?
?
?
用????人???单??位：?????????????????????????
职业卫生管理负责人：?????????????????????????
联????系???电???话：?????????????????????????
????电????子???邮???箱：?????????????????????????
?
?
目?录
1．职业健康检查机构资质证书
2．职业健康检查结果汇总表（表5-1）
3.?职业健康检查异常结果登记表（表5-2）
（附：职业健康监护结果评价报告）
4．职业病患者、疑似职业病患者一览表（表5-3、表5-4）
（附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）
5．职业病和疑似职业病人的报告
（注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告）
6．职业病危害事故报告和处理记录（表5-5）
7．职业健康监护档案汇总表（表5-6）
?
?
表5-1?? ?职业健康检查结果汇总表
检查日期 检查机构 体检
种类 应检
人数 实检
人数 检查结果（人数） 备注 未见异常 复查 疑似 禁忌症 其他疾患 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
?
?
表5-2?????职业健康检查异常结果登记表
?
车间：???????????? ????????????体检类别：???????????????体检日期：?????年?月?日 -?????年???月???日
序号 姓名 性别 年龄 岗位 接触职业病危害因素 可能导致的职业病 体检结论与处理意见 落实
情况 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 编制：??????????????????????????????? ??????? ??????????????审核（签名）：??????????? ?? ???????? ?????????????编制日期：??????年????月????日
?
?
?
表5-3?职业病患者一览表
?
序号 姓名 性
别 出生日期
（年月日） 接害
工龄 车间、岗位 职业病名 诊断机构 诊断日期
（年月日） 处理情况 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 编制：?????????????????????????????????????? ????? ????审核（签名）：??????????? ?? ???????? ?????????????????编制日期：??????年????月???日
?
表5-4?疑似职业病患者一览表
?
姓名 性别 年龄 车间、岗位 接害
工龄 疑似职业病名 体检机构 体检日期 处理情况 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 编制：?????????????????????????????????????? ??????????? ???????审核（签名）：??????????? ?? ???????? ?????????????编制日期：??????年????月????日
职业病和疑似职业病人报告
?
___________安全生产监督管理局；_______卫生局、卫生监督所：
我单位于_____年___月___日组织从事接触职业病危害作业的工人在_________进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人___人。经职业病诊断机构诊断后确诊职业病___人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。???
对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理。
?
????附件：1.疑似职业病人名单及处理情况
??????? ??2.职业病人名单及处理情况
?
?
?
??????????????????????????????????????????单位盖章
??????????????????????????????????????????????年?月?日
?
表5-5?职业病危害事故报告与处理记录表
企业名称 ? 法定代表人 ? 事故报告人 ? 联系电话 ? 基本情况:
1．发生时间：??????????年????月????日???????时;
2．发生场所（车间名称）：??????????????岗位及工作内容????????????????;
3．发病情况：接触人数?????????????????发病人数???????????????????? ;
??????????????送医院治疗人数???????????死亡人数???????????????????? ;
4．可能产生职业病的有害因素名称：????????????????????????? ???????????????????。 事故经过简述（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）： 对事故原因和性质的初步认定意见： 事件报告
情况 ?
1．报告时间??????????年????月????日???????时
?
2．报告单位：????????????????????????????
?
负责人（签名）：
??????????????????????????日期：?????年?月?日 ?
?
表5-6???职业健康监护档案汇总表
部门/
车间 档案编号 姓名 性别 建档时间 人员调离情况 备注 调离时间 是否提供档案复印件 劳动者
签字 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
?
|
|
