腰背疼痛，需警惕这个血液肿瘤！

*仅供医学专业人士阅读参考

老年人腰背疼痛，不可轻视

撰文 | 糖糖

多发性骨髓瘤（MM）是一种无法治愈的浆细胞恶性肿瘤，善于伪装，临床表现颇具迷惑性，容易产生腰背痛、骨痛、尿中有泡沫等非血液症状，诊断易产生误差。

在北京希思科临床肿瘤学研究基金会、中国临床肿瘤学会（CSCO）主办，医学界传媒协办的“百例挑一”活动中，一例以腰背疼痛为首发表现的老年血液疾病引发关注，今天“医学界血液频道”带大家走进患者老骥（化名）的故事。

腰背疼痛入院，竟不是骨科疾病

79岁高龄的老骥近来颇为烦恼，本来身体一向舒爽的自己，五日前突然腰背疼痛，颇感不适，弯腰时疼痛更为明显，本以为是久坐未活动所致，未将其置于心上，却不曾想疼痛未得缓解反日益加剧，吓得老骥心头一颤，连忙前往医院骨科查看。

骨科医生询问病史，老骥一一道来，患有高血压2级（高危组）、心房纤颤30年、腔隙性脑梗死2年。

但这似乎与腰背疼痛均无太大关系？

医生为探寻病因，安排其进行了相关检查：

 

行椎体成形术，术后病理回报：见骨髓造血组织，内见浆细胞，淋巴细胞及嗜酸性粒细胞。免疫组化：CD12-，LAC部分+，CD3部分+，CD38-，CD138+，kappa+，LAMDA+，Ki-67指数约30%。

体格检查：无贫血貌，腰背部多节段棘突可见明显压痛及叩击痛，以腰1节段为著，余大致正常。

血常规：WBC 6.21×10⁹/L，Hb 120g/L，PLT 176×10⁹/L。

放免肾功：血β2-MG 2.93μg/ml，LDH 167U/L。

体液免疫：IgG52.9g/L，κ-Ig 14.2ｇ/Ｌ。

图1：血清蛋白电泳：M蛋白51.86g/L

图2：MRI：胸腰骶多发椎体及部分附近内异常信号影

X片示：头颅、部分胸、腰椎体及右侧肱骨、双侧股骨符合多发性骨髓瘤改变，颈椎、腰椎椎体退行性改变，骨盆诸骨骨质疏松，腰1椎体压缩性骨折术后。                                                     

以上检查结果让骨科医生迷惑，莫非不是骨科疾病所致？为了进一步确诊，请教了血液科医生。

骨髓活检，确诊为多发性骨髓瘤

血液科医生建议行骨髓检查，检查结果如下：

• 骨髓形态：增生活跃，浆细胞占5%，幼稚细胞可见。
  
  
• 骨髓活检：浆细胞（瘤细胞）小簇可见。
  
  
• 骨髓FCM：2.81%的异常浆细胞群，优势表达CD38、CD138、BCMA、CD200、CD56。
  
  
• 骨髓FISH：不存在RB1位点的缺失、13q14位点的缺失、P53位点的缺失，不存在1q21位点的扩增。

经过诸多检查，结果渐渐明晰。通过骨痛，骨髓形态、骨髓活检、血清蛋白电泳提示单克隆免疫球蛋白血症得出原来老骥所患不是骨科疾病，而是血液疾病——多发性骨髓瘤（IgG-κ型低危组）。

诊断明确后，老骥又开始烦恼治疗方案的选择。

 

老年患者，治疗方案如何选择

因老骥年纪较大，患有基础并发症，不堪忍受化疗。遂医生根据其身体状况和临床现状为其推荐了ID方案（伊沙佐米联合地塞米松），lgG从52.9g/L降低为34.6g/L，症状有明显好转。但9个月后lgG攀升至133g/L，故换用ITD（伊沙佐米、沙利度胺、地塞米松）方案治疗。治疗经过如下：

图3：治疗流程图

在经过5个疗程的治疗后，对老骥进行了治疗评估，结果如下：

图4：治疗评估

图5：治疗评估图

目前老骥正在随访中，疾病评估为非常好的部分缓解（VGPR）。

老年人患多发性骨髓瘤，需警惕

MM好发于老年人，中国患者发病高峰在65-74岁，约1/3患者≥75岁，因老年人身体状况差、并发症较多，对治疗方案的耐受性较差，整体的生存水平也较差，因此高龄MM患者的诊疗管理上存在诸多挑战。针对初治MM患者的治疗目标是追求最深缓解，延长患者生存，且尽可能提高患者生活质量。

随着诸多新型药物的出现，如IMiDs（沙利度胺、来那度胺、泊马度胺）、CD38单抗、CAR-T、PI（口服蛋白酶抑制剂：硼替佐米、伊沙佐米、卡非佐米）等，MM的生存得到了改善，拥有了更多的治疗选择。目前临床上针对多发性骨髓瘤采取不同分级治疗策略。适合移植的患者进行诱导治疗、巩固治疗、自体造血干细胞移植、维持治疗；不适合移植的患者先进行诱导治疗、后进行维持治疗，以加深患者的缓解，延长生存。

针对维持治疗，国内外指南推荐来那度胺、硼替佐米、伊沙佐米或沙利度胺作为治疗药物。伊沙佐米是第二代口服蛋白酶体抑制剂（PI），因其便利性与耐受性在MM的维持治疗展现良好优势。在MM领域，以伊沙佐米为基础的方案有IRd、ITd、ICd，有相关研究表明ITD/IRD针对标危、高危患者疗效相近，随着治疗疗程的增加，患者的缓解深度均有明显提高，也证实了在中国人群中沙利度胺联合伊沙佐米和地塞米松方案是可行的，针对高危MM人群也可取得不错疗效。但此联合方案目前在国内的相关研究较少，还需要更多的数据来支持。

病例小结

 

多发性骨髓瘤易产生不常见临床症状，临床医生应该注意，当患者不明原因腰痛、骨痛时，应该考虑多发性骨髓瘤，治疗时可采用来那度胺、硼替佐米、伊沙佐米或沙利度胺等作为治疗药物。其中伊沙佐米联合沙利度胺、地塞米松治疗疗效佳，对老年患者不良反应轻，并且伊沙佐米血液学不良反应及周围神经病变相对轻，患者耐受性好，可提高患者生活质量。且少剂量的沙利度胺副作用较轻，不会带来骨髓抑制。