规范发布|山西省新冠肺炎住院病案首页诊断和ICD编码规范填写要求（试行版）

新冠肺炎住院病案首页诊断和ICD编码

规范填写要求

（试行版）

引言：为使我省各医疗机构规范统一填写住院病案首页“新型冠状病毒肺炎”相关诊断、手术操作及ICD编码，更好的为疫情控制、医院管理及流行病学统计提供准确的数据支持，现根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》，结合疫情实际情况，提出以下建议，请参照执行。

一

确诊病例

01

主要诊断：新型冠状病毒肺炎

主要诊断编码：J12.800病毒性肺炎。

附加编码：B97.200冠状病毒作为分类于其他章疾病的原因。

02

如果是核酸检测阳性无症状病例

主要诊断：新型冠状病毒肺炎（无症状携带者），增加编码Z22.800传染病病原携带者。

03

对于患者的流行病学史

（入院记录现病史及个人史要描述是否到过疫区或接触传染）等关键信息要完整采集；增加编码，Z20.800接触和暴露于其他传染病。

04

重型病例

可增加低氧血症为其他诊断，编码R79.800x003 。

05

如果进行了免疫治疗

请在出院记录进行描述，编码Z25.800x001为抗单一病毒性疾病采取必要的免疫。

06

手术操作

要根据具体情况填写在首页手术操作栏，顺序要按照主要手术选择原则进行排序，主要包括：

1）39.6500 体外膜氧合（ECMO)；

2）96.7101呼吸机治疗[小于96小时]；

3）96.7201呼吸机治疗[大于等于96小时]；

4）96.0400气管插管；

5）31.1x00x005气管切开；

6）39.9500x007 (血液净化)连续性肾脏替代治疗[CRRT]；

7）99.0701血浆输入；

8）00.56_ _血液动力学监测；

9）87.4102肺CT检查；

10）99.2400其他激素注射。

二

疑似病例

01

主要诊断

可能有多种，医生根据最终确诊疾病书写主要诊断，常见有：

1）病毒性肺炎（编码J12.900）或肺炎（编码J18.900）等；

2）发热（不明原因R50.900，感染性发热B90.900等）；

3）肺部阴影R91.x00x001 ；

4）腹泻K52.916等。

02

附加编码

附加编码1：新型冠状病毒感染的特殊筛查，编码Z11.500其他病毒性疾病的特殊筛查。

附加编码2：接触和暴露于新型冠状病毒，编码Z20.800接触和暴露于其他传染病。

03

如进行了相关手术操作具体要求同前

三

医学观察病例

01

有症状病历

根据临床诊断或相应的症状体征填写相应的主要诊断并给予相应诊断编码，同疑似病例；其他诊断及编码包括：

1）接触新型冠状病毒的观察，Z04.800（为其他特指原因接受的检查和观察）；

2）新型冠状病毒感染的特殊筛查，Z11.500；

3）接触和暴露于新型冠状病毒，Z20.800。

02

无症状病历主要诊断选择有两种情况

1）接触新型冠状病毒的观察（解除隔离），编码Z04.900；

2）接触新型冠状病毒的观察（转疑似），编码Z03.800

3）其他诊断及编码包括：

1新型冠状病毒感染的特殊筛查，Z11.500；

2接触和暴露于新型冠状病毒，Z20.800。

四

新生儿新型冠状病毒性肺炎

01

主要诊断选择选择有两种情况

1）母婴传播新生儿新型冠状病毒性肺炎，编码P23.000病毒组引起的先天性肺炎。

2）新生儿新型冠状病毒性肺炎（非母婴传播），编码P00.200 胎儿和新生儿受母体传染病和寄生虫病的影响；

02

附加编码

J12.800（病毒性肺炎）+ B97.200（冠状病毒作为分类于其他章疾病的原因）；非母婴传播增加编码Z20.800 接触和暴露于其他传染病。

03

其他诊断、危重病例及手术操作同确诊病历

五

孕妇诊断为新型冠状病毒性肺炎

01

主要诊断

选择妊娠合并新型冠状病毒性肺炎，编码O98.800x011（妊娠合并传染病）；附加编码 J12.800病毒性肺炎 + B97.200 冠状病毒作为分类于其他章疾病的原因。

02

其他诊断、危重病例及手术操作同确诊病例

各医疗机构根据住院病案首页疾病诊断新型冠状病毒感染肺炎及相关ICD编码书写要求，指导本院临床医生及编码员准确规范填写。

 

 

联系人：李韶霞  王玉红

山西省医疗机构管理研究所

2020年2月10日

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