血气分析难？记住这5点就能“吃透”

*仅供医学专业人士阅读参考

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撰文 | 小熊

血气分析是指对各种气体、液体中不同类型的气体和酸碱性物质进行分析的技术过程。其标本可以来自血液、尿液、脑脊液及各种混合气体等，但临床应用最多的还是血液。血液标本包括动脉血、静脉血和混合静脉血等，其中又以动脉血气分析的应用最为普遍。

一

通过血气结果区分动脉血/静脉血

表1 血气结果区分动脉血or静脉血

	动脉	混合静脉	外周静脉
PaO2（mmHg）	95-100	38-42	40
SpO2	>95%	70%	65%-75%
PaCO2	36-44	44-46	42-50
氧含量	≈20ml	≈15ml	≈15ml
pH	7.36-7.44	7.32-7.36	7.32-7.38
H+（nEq/L）	37-43		42-48
HCO3-（mEq/L）	22-26	24-30	23-27

二

哪些因素会影响血气分析的结果

1. 血细胞的代谢（送检时间<15min，否则低温）；

2. 白细胞窃氧：白细胞和血小板粘附电极表面，影响氧进入电机（取血后立即离心，检测上清液血浆）；

3. 注射器过度肝素化：肝素属于硫酸粘多糖，具有酸性，遇到正常或偏碱样本，降低pH；遇到强酸样本，升高pH。稀释效应降低氧分压和二氧化碳分压；

4. 抽吸力过猛，空气进入。

三

血气分析的临床应用

（一）判断呼吸功能

表2 血气结果判断呼吸功能

检侧指标	正常值	临床意义
PaO2	95～100mmHg	判断有无缺氧 判断缺氧程度 判断有无呼衰
PaO2/FiO2(PFR)	>300	<300考虑低氧呼吸衰竭
PaCO2	35～45mmHg	判断呼衰类型和程度 PaCO2>50mmHg：II型呼衰 PaCO2>45mmHg：高碳酸血症 PaCO2<35mmHg：低碳酸血症

（二）诊断呼吸衰竭

表3 血气结果判断呼吸衰竭类型

I型呼吸衰竭（低氧）	II型呼吸衰竭（低氧+高碳酸）
PaO2<60mmHg	PaO2<60mmHg
伴PA-aO2增高↑	PaCO2>45mmHg
不伴PA-aO2增高	观察pH和HCO3-区分急/慢性： 急性：pH↓ PaCO2↑ HCO3-正常 慢性伴急性加重：pH↓ PaCO2↑ HCO3-升高↑ 慢性：pH可正常，PaCO2↑ HCO3-升高↑
PaO2=PiO2-PaCO2/R
PaCO2正常N/降低↓

（三）判断酸碱紊乱

• 代酸、呼碱除pH外， PaCO₂和HCO₃^-均下降；呼酸、代碱除pH外， PaCO₂和HCO₃^-均升高；酸血症或碱血症一定有酸中毒或碱中毒；
  
  
• 酸中毒或碱中毒不一定有酸血症与碱血症。

图1 血气结果判断酸碱紊乱

不通过计算而识别原发酸碱紊乱的经验法则：先看pH，pH值以7.40为界往哪一边偏移，就提示哪边是原发改变。

四

血气分析的六个步骤

步骤一：看PH值定酸碱（通常这就是原发因素）

• PH值7.35-7.45；
  
  
• pH值＜7.35提示酸血症；
  
  
• pH值＞7.45提示碱血；
  
  
• 7.40＜pH值＜7.45提示偏碱；
  
  
• 7.35＜pH值＜7.40提示偏酸；
  
  
• pH值正常三种情况：正常、代偿性、混合性。

步骤二：看原发因素判定代谢or呼吸

• 判断出原发因素是酸中毒或碱中毒后，选择HCO₃^-和PaCO₂两者中符合PH变化方向的一项作为原发因素；
  
  
• pH值＜7.40 见有PaCO₂升高，原发因素为呼酸；见有HCO₃^-下降 原发因素为代酸；
  
  
• pH值＞7.40 见有PaCO₂下降，原发因素为呼碱；见有HO₃^-升高 原发因素为代碱。

步骤三：继发因素判定是单纯性or混合性

• PaCO₂和HCO₃^-两者中一旦某一项确定为原发因素，那么另一项则为继发变化；
  
  
• 若二者变化方向相反，必为混合性酸碱失衡。若二者变化方向相同，可以使用预计代偿公式计算。

酸碱失衡类型	预计代偿公式
急性呼吸性酸中毒	代偿作用有限，HCO3-极限值不超过30mmol/L
慢性呼吸性酸中毒	HCO3-=24+0.35 x [PaCO2(mmHg)-40] ±5.58
急性呼吸性碱中毒	HCO3-=24 - 0.2 x [40 - PaCO2 (mmHg)] ±2.5
慢性呼吸性碱中毒	HCO3- =24 - 0.5 x [40 - PaCO2 (mmHg)] ±2.5
代谢性酸中毒	PaCO2(mmHg) = 1.5xHCO3-+8±2
代谢性碱中毒	PaCO2(mmHg) = 40+0.9 x(HCO3-- 24) ±5

步骤四：看PaO₂定呼衰类型

• 若PaO₂＜60mmHg且PaCO₂正常或下降，则判断为Ⅰ型呼吸衰竭
  
  
• 若PaO₂＜60mmHg且PaCO₂＞50mmHg，则判断为Ⅱ型呼吸衰竭

步骤五：看AG定多重

计算AG值并不局限于原发性代谢性酸中毒患者，而是对所有患者均应进行AG值的计算。按阴离子间隙（AG）公式［AG=Na⁺–（Cl–+HCO₃^-）］计算，其正常值为 8~16 mmol/L。

• AG ＞16mmol：AG升高性代酸
  
  
• AG=∆HCO₃^-：AG升高性代酸
  
  
• ∆AG <∆HCO₃^-：混合性代酸
  
  
• ∆AG>∆HCO₃^-：代酸并代碱

步骤六：看临床符合性

单凭一张血气分析报告单作出的诊断，有时难免有错误的。为使诊断符合病人的情况，必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态观察。

五

临床实例

（一）血气分析：pH 7.45、PaCO2 30mmHg、HCO₃^- 0mmol/L、K⁺ 3.6mmol/L、Na⁺ 139mmol/L、Cl^-106mmol/L。

• PaCO₂ 30mmHg＜45mmHg,可能为呼碱；HCO₃^- 20mmol/L＜ 22mmol/L,可能为代酸；但pH 7.45＞7.40，偏碱性，提示可能为呼碱。
  
  
• 若此病人系急性起病,可按急性呼碱公式计算，预计HCO₃^-在19.5-24.5mmol/L，HCO₃^- 20mmol/L在此代偿范围内，结论急性呼碱。
  
  
• 若此病人慢性起病,可按慢性呼碱公式计算，预计HCO₃^-在16.5-21.5mmol/L，实测的HCO₃^-20mmol/L在此代偿范围内，结论慢性呼碱。

急性∆HCO₃^-= 0.2∆PaCO₂±2.5，慢性∆HCO₃^-= 0.5∆PaCO₂±2.5

（二）血气分析：pH7.29、PaCO₂30 mmHg、HCO₃^-14mmol/L、K⁺ 5.8mmol/L、Na⁺140mmol/L、Cl^-112mmol/L。

• PaCO₂30mmHg＜35mmHg,可能为呼碱；HCO₃^-14 mmol/L＜22mmol/L,可能为代酸；但pH7.29＜7.35，偏酸性，提示可能为代酸。
  
  
• 若按代酸预计代偿公式计算，预计PaCO₂ 在27-31mmHg， 实测的PaCO₂30 mmHg在此代偿范围内，结论为单纯代酸。

PaCO₂=1.5HCO₃^-+8±2

（三）血气分析：pH7.48、PaCO₃42 mmHg、HCO₃^-30mmol/L、K⁺ 3.6mmol/L、Na⁺140mmol/L、Cl^-98mmol/L。

• PaCO₂42 mmHg 正常；HCO₃^-30mmol/L＞27mmol/L,可能为代碱；pH 7.48＞7.45，偏碱性，提示可能为代碱。
  
  
• 若按代碱预计代偿公式计算，预计PaCO₂在40.4-50.4 mmHg ，实测的PaCO₂ 42mmol/L在此代偿范围内，结论为单纯代碱。

∆PaCO2= 0.9∆HCO₃^-±5

（四）血气分析：pH 7.28、PaCO₂80 mmHg、HCO₃^-36mmol/L、K⁺ 5.3mmol/L、Na⁺140mmol/L、Cl^-94mmol/L（急性起病）

• PaCO₂80mmHg＞45mmHg，可能为呼酸；HCO₃^-36mmol/L＞27mmol/L，可能为代碱；但pH 7.28＜7.40，提示可能为呼酸。
  
  
• 若结合病史，此病人为急性起病，考虑为急性呼酸，此时HCO₃^- 36mmol/L＞ 30mmol/L提示代碱。结论：急性呼酸并代碱。
  
  
• 急性呼酸时，只要HCO₃^-＞30mmol/L，即可诊断急性呼酸并代碱。

（五）pH 7.39、PaCO₂70 mmHg、HCO₃^-41 mmol/L、K⁺4.0mmol/L 、Na⁺140mmol/L、Cl^-90mmol/L（慢性起病）

• PaCO₂70 mmHg＞40mmHg，可能为呼酸；HCO₃^-41mmol/L＞ 27mmol/L，可能为代碱；但pH 7.39＜7.40，提示可能为呼酸。
  
  
• 若结合病史，考虑为慢性呼酸，可用慢性呼酸预计代偿公式计算：预计HCO₃^-在28.92-40.08mmol/L，实测HCO₃^-41mmol/L＞40.08mmol/L，提示代碱。结论：慢性呼酸并代碱。

小结

一重紊乱：原发紊乱+代偿（pH定原发）

二重紊乱：两个原发紊乱（代偿公式）

三重紊乱：原发呼吸紊乱+AG代酸+代酸/代碱（AG法）

参考文献：

府伟灵，徐克前，临床生物化学检验（第五版）[M], 人民卫生出版社，2012.1

 

本文首发：医学界呼吸频道

责任编辑：彭建萍 戴戴