立足金匮要略，认识鼻塞 2023-01-04 15:55甘肃助理工程师,赵海东, 鼻塞是一种症状，与清涕直流是个对立状态，鼻塞和清涕直流都是非健康状态，只有鼻息清晰均匀为健康状态。对鼻塞症状的探索和研究，《金匮要略》达到了巅峰之笔，自来受到大家关注与重视。 《金匮要略》有云，“湿家，病有身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈”，说的就是鼻塞地调理方法和副症。
医圣智慧大开，说话言简意赅，不过五十字，就把鼻塞的来龙去脉和治疗思路交代的清清楚楚，唯一遗憾的是，这儿没有用药，原因在，鼻塞是个层次性概念，轻微者水菖蒲打粉内喷即可，重者需要矾石与麝香打粉内喷，传统医学很讲究个体差异性。 鼻塞是一种现象，有内因，也有外因，一般来说，寒湿喜欢就下，并不容易发生在头部，所以，《金匮要略》交代的很清楚，“病身疼发热”，就说明，这个鼻塞是感冒引起的一种现象，是感冒发热就腹部的湿气带到了鼻子至额头部位。 鼻塞不难治疗，难就难在认识上，传统医学调理鼻塞，划不了十块钱，治疗时会不停打喷嚏，患者不会接受，而现代医学选择了手术，虽然没有疼痛，又得不到根治，所以，医学进入了瓶颈期，如同孕妇为了避免疼痛，都选择了剖腹产，造成青少年肺部疾病越来越多一样。
《李今庸讲金匮要略》李今庸，痉湿暍病脉证治第二
〔自学时数〕9学时
〔面授时数〕4学时
〔目的要求〕
1.掌握外感痉病的脉证和刚痉、柔痉的证治区别。
2.掌握湿邪的特性和湿病的辨证施治以及其治疗上的禁忌。
3.掌握中暍的病证和治疗，并了解治疗中的禁忌。
4.熟悉暍病兼湿的证治。
5.掌握第一、二、九、十一、十二、十三、十四、二十、二十一、二十二、二十三、二十四、二十五、二十
六等条和第七条的上半条。
6.熟悉第十八、十九、二十五、二十七等条。
7.了解第三、四、五、六、八、十、十五、十六、十七等条和第七条的下半条。
概述
本篇论述了痉病、湿病、暍病三种疾病。痉病以“身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤，目赤，独头动摇，卒口噤，背反张”等为主要证候，脉象沉紧弦直。如表实无汗者为刚痉，治以葛根汤；表虚有汗者为柔痉，治以栝蒌桂枝汤。如表证已罢，风燥盛极，则以大承气汤急下存阴为治。湿病的主要证候为“骨节疼烦”或“一身尽痛，发热”，“小便不利”等，治疗原则取”微微似欲汗”，表实无汗者，以麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤等方为治；表虚汗出者，以防己黄耆汤、桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤等方为治。暍病乃伤暑邪而成，其主要证候为发热恶寒，汗出而渴，小便已洒洒然毛耸，身重，小有劳即热而喘喝，治以清热益气生津，用白虎加人参汤；其挟水湿为病而致一身见肿者，以一物瓜蒂汤行湿为治。
（1）太阳病：是为外在之邪气犯于太阳之经所致。
（2）发热汗出，……柔痉：经气与邪气相争，则发热；风邪外感，卫伤表虚，腠理疏松，则汗出、恶寒。“不”字为衍文，当删。
上述之证候是为柔痉之病，汗出是其特征。
〔临证意义〕同第一条一样，除了条文所述的证候以外，临床上还有头项强痛，身疼腰疼，口噤，角弓反张等证。所不同的是，第一条论述的是刚痉，临床上以无汗为其特征；而本条所论的是柔痉，临床上以汗出为其特征，所以临床辨证时，当分清刚痉和柔痉的区别，前者为太阳表实之刚痉，后者为太阳表虚之柔痉。
三、太阳病，发热，脉沉而细者（1），名曰痉，为难治（2）。
〔讲解〕本条以脉证说明痉病的预后。
（1）太阳病，……细者：邪气犯表，则太阳为病，发热是为太阳病见证之一。病痉，则脉一般当见沉紧弦直，今反而现出沉细脉象，是为气血不足，无力抗病。
（2）为难治：由于正不胜邪，所以难治。
四、太阳病，发汗太多（1），因致痉（2）。
〔讲解〕本条说明太阳病发汗不可太过，否则容易导致痉病。
（1）太阳病，发汗太多：太阳病，病在表，以法当汗解，但不可以太过。因为人身之汗是以津液为基础，发汗太多，伤津耗液是其必然。
（2）因致痉：津液受伤，不能濡养筋脉，筋脉失去濡润，就会发生筋脉挛急的痉病。发汗太过，伤津耗液是因，致痉是果。
五、夫风病（1）下之则痉（2），复发汗，必拘急（3）。
〔讲解〕本条说明风病误下则成痉。
（1）风病：是指伤于风邪所导致的疾患。
（2）下之则痉：既然病证之因为风邪所引起，则治疗当以祛风。若误用下法，则易致阴液下夺，筋脉失其濡养而病痉。
（3）复发汗，必拘急：如果又发其汗，则津液外泄，筋脉不养，必定出现四肢筋脉强急拘挛的现象。
六、疮家（1）虽身疼痛，不可发汗（2），汗出则痉（3）。
〔讲解〕本条说明疮家发汗则病痉。
（1）疮家：指素患疮疡之人。
（2）疮家虽身疼痛，不可发汗：由于平素患有疮疡，经常流脓失血，脓血丢失过多，津液亏损而不足，虽有身体疼痛之表证，也不可发汗，发汗则伤津耗液。
（3）汗出则痉：疮家血损津亏，津血同源，若误发其汗，则犯”夺血者无汗”、“夺汗者无血”之戒，血燥筋急，成为痉病。
〔临证意义〕1）以上四、五、六三条，一为太阳病过汗；一为风病误下；一为疮家误汗，它们的发病过程虽然不同，但津伤液脱，血燥筋急而为痉病的病理机制却是一样的。这说明无论是何种病证，如果误治伤阴都有导致痉病的可能。
2）破伤风证，虽属疮家，但不因误汗而成痉，是疮家复感风邪，病毒深入经络所致，病情险恶。
七、病者身热足寒，颈项强急，恶寒（1），时头热（2），面赤目赤，独头动摇，卒口噤，背反张（3）者，痉病也。若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚（4）。发其汗已，其脉如蛇（5）。
〔讲解〕本条论述痉病的主要证候。
（1）病者身热足寒……恶寒：为太阳表证，是邪客于肌表，营卫之气失于和合所致。
（2）时头热：风为阳热之邪，其气上行主动，风邪伤卫，郁而化热，所以出现时头热，面赤目赤，独头动摇等证。由于阳热之气上行而不下达，所以两足反寒。
（3）面赤目赤，……反张：邪气犯经，阻于筋脉，筋脉被邪所碍而不利所致。
以上所述的各种证候，均为风邪从外而感，太阳之经输不利所导致的。
（4）若发其汗者，……寒甚：此乃他病之文，错简至此，不释。
（5）发其汗已，其脉如蛇：此两句，当移于下条之首，连下条读。
〔临证意义〕本条为痉病的主要证候，学习本篇各条均需联系本段条文读。
八、暴腹胀大者，为欲解。脉如故，反伏弦者痉。
〔讲解〕本条接上条“发其汗已，其脉如蛇”读。然本条所述“腹胀大”为痉病”欲解”表现，于临床无征，于理亦难通，当阙以待考。
九、夫痉脉，按之紧如弦（1），直上下行（2）。
〔讲解〕本条指出痉病的主脉。
（1）夫痉脉，按之紧如弦：痉病为筋脉拘急挛强之病证，所以脉象也应出现与之相应的现象。按：此“按之”之“按”乃“举按寻”之“按”，指脉在沉分。所谓“紧如弦”，紧，状如转索，紧而有力；弦，状如弓弦，端直以长；如，应为“而”字。”紧而弦”为沉紧而弦硬，是劲急之象。
（2）直上下行：上，指寸部；下，指尺部，即紧弦之象从寸部到尺部同时显现。
沉紧弦直是为痉病的主脉，乃筋脉强急所致。
〔临证意义〕病在太阳，其脉或缓或紧而见浮，则为中风或者伤寒之病；其脉弦紧强直而见沉，正乃痉病无疑。
十、痉病有灸疮（1），难治（2）。
〔讲解〕本条论痉病有灸疮为难治。
（1）痉病有灸疮：为倒装句，应为“灸疮患痉病”。即先有灸疮之疾，而后患有痉病。灸疮，就是因灸所致的疮。
（2）难治：由于久患灸疮，脓液久亏，津血不足，不能濡筋，如果再患有痉病，势必阴更伤，血更枯，风燥筋急，病情严重。治疗时，扶正则碍邪，攻邪则伤正，所以说难治。
〔临证意义〕本条提示痉病有灸疮者，临床治疗当兼及灸疮之邪，佐以养血凉血。
十一、太阳病，其证备（1），身体强，几几然（2），脉反沉迟，此为痉（3），栝蒌桂枝汤主之（4）。
栝蒌桂枝汤方
栝蒌根二两 桂枝三两，去皮 芍药三两 甘草二两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘
上六味，以水九升，煮取三升，分温三服，微取汗。汗不出，食顷，啜热粥发之。
〔讲解〕本条论述柔痉的脉证和方治。
（1）太阳病，其证备：是说太阳病的发热汗出，恶风，头项强痛等证俱备。
（2）身体强，几几然：身体强直而不柔和，不能俯仰自如，有如短羽之小鸟，欲飞却不能的样子，这是由于邪气阻滞太阳之经，经输不利的缘故。
（3）脉反沉迟，此为痉：太阳中风，脉当浮缓，今反见沉迟，是风燥邪气灼伤津液，以致荣卫之气流行不畅所致。兼见第七条上半条的证候，此为痉病。
（4）栝蒌桂枝汤主之：治以栝蒌桂枝汤，栝蒌根生津滋液，合桂枝汤解肌祛邪，以舒缓筋脉。
〔临证意义〕本条为柔痉的脉证方治，应与《伤寒论》太阳中风的桂枝加葛根汤证区别。桂枝加葛根汤证是太阳中风，风邪阻滞经输为病，故以桂枝汤解肌祛风为主，配以葛根解肌发表、増升津液而舒缓经输；本条为柔痉，兼有本篇第七条上半条证候，是风燥邪气灼伤津液，筋脉无以濡养而强急，故以栝蒌根为主，生津液以养经脉，配以桂枝汤祛风散邪。另外，本条所述脉象，虽为沉迟，然沉迟之中必带弦紧之象。 十二、太阳病，无汗（1）而小便反少（2），气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉（3），葛根汤主之（4）。
葛根汤方
葛根四两 麻黄三两，去节 桂枝二两，去皮 芍药二两 甘草二两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘
上七味，㕮咀，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝汤法将息及禁忌。
〔讲解〕本条论述欲作刚痉的证治。
（1）太阳病、无汗：邪气束表，腠理闭塞，则太阳病无汗，属太阳表实证。
（2）而小便反少：无汗，则水液下趋，必然小便多。今小便反少，则为体内的津液不足。
（3）气上冲胸，……刚痉：由于无汗，邪气不能外达；小便反少，里气不能宣行，如此则气机不能够通利，势必逆而上冲于胸中。邪气碍滞，筋脉不利，所以出现牙关紧闭而不能说话，表明痉病正欲发作。
（4）葛根汤主之：治疗当用葛根汤。葛根为君，输津滋筋以缓筋急；麻黄发表，开腠理之闭塞；合桂枝汤以调和营卫，共奏输津发表，舒筋缓脉之效。
〔临证意义〕 1）本方证与栝蒌桂枝汤证同为太阳痉病之证，所不同的是本方证为太阳表实之欲作刚痉证，以无汗为辨，而栝蒌桂枝汤证为太阳表虚之柔痉证，以汗出为辨，临床上要予以区别之。
（2）本方葛根汤也见于《伤寒论讲解·太阳病脉证并治上》中，可以参看。
十三、痉为病，一本痉字上有刚字。胸满口噤（1），卧不着席，脚挛急（2），必齘齿（3），可与大承气汤（4）。
大承气汤方
大黄四两，酒洗 厚朴半斤，炙去皮 枳实五枚，炙 芒硝三合
上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服，得下止服。
〔讲解〕本条论述刚痉急证的方治。
（1）痉为病，胸满口噤：痉病，胸部胀满，口噤，为邪热壅盛于胸中所致。
（2）卧不着席，脚挛急：邪热太盛，劫烁津液，津伤不能濡养筋脉，所以形成角弓反张，卧不着席，肢体拘挛的现象。
（3）必齘齿：手足阳明经入于上、下齿中，经热风动，故有口紧闭不开，锉磨齿牙等证出现。
（4）可与大承气汤：由于风燥过盛，阴液耗绝，病情较重，故用大承气汤泻其燥热之里实，存其真阴以治痉病。大承气汤，枳实、厚朴行气宽中泻满；芒硝、大黄咸苦而寒，软坚攻热，使实热之邪从下而解。此为泻热通腑、急下存阴之法。“可与”，示意医者应用本方时，可酌情变化投之。
〔临证意义〕 1）本条大承气汤用治燥极液绝、筋脉无以为养而强急的痉病急证，为急下存阴法，其证不必见有腹胀、便秘之证。
2）痉病是指以项背强急，口噤不开，四肢抽搐为特征的病证。引起的原因是为外邪和里虚，发病的机理是邪气伤筋，正气不养，病变的部位在于筋脉。后世根据临床，把它细分为邪壅经络、热甚发痉、气血亏损和瘀血内阻四种。邪壅经络：是风寒湿邪壅脉络，致使气血运行不利，筋脉受病，拘急而成痉。临床表现有寒热头痛，项背强直，肢体酸重，舌淡苔白，脉象浮紧等证；热甚发痉：是邪热内盛，灼伤津液，津液不濡，筋脉燥而成痉。临床表现有身热烦闷，口渴汗出，口噤齘齿，手足挛急，甚则角弓反张，腹满便秘，苔黄而燥，脉实而数等证；气血亏损，是体虚气血不足，气虚则不温，血虚则不养，筋脉失于温养而成痉。临床表现有神疲乏力，短气自汗，头目晕眩，肢体筋挛，手足蠕动，语言不利，舌淡苔白，脉象弦细等证；瘀血内阻：是由于病久入络，血瘀而阻，气血不畅，筋脉失养而成痉。临床表现有体瘦神疲，项背强直，肢体屈伸不利，舌紫而暗，脉象细涩等证。其治疗，根据不同的类型，分别采取祛风胜湿、散寒通络，泻热通下、养阴润燥，益气补血、温经养脉，活血化瘀、通络解痉等治疗方法。
（3）须要指出的是，还有一种破伤风病证，也有发痉的表现，但它不同于一般的痉病，它是由金属利器创伤以后，导致创口不合，感受风毒邪气，侵入皮腠经脉，伤及营卫所引起的。所以临床上应给予鉴别而分清，不可混淆。
十四、太阳病，关节疼痛而烦（1），脉沉细（2）一作缓。者，此名湿痹（3）。《玉函》云中湿。湿痹之候，小便不利，大便反快（4），但当利其小便（5）。
〔讲解〕本证论述湿痹的证治。
（1）太阳病，关节疼痛而烦：太阳病，是为邪气外感之病；关节疼痛而烦，是湿邪为患，湿流关节所致。湿为浊阴之邪，伤及人体，往往流注于肢体的大小关节中，阻遏阳气，阴盛阳遏，所以关节疼痛而躁扰不安。
（2）脉沉细：湿性濡滞，重浊下注，所以脉现沉细。
（3）此名湿痹：以上脉证为湿痹之候。痹，就是闭塞不通的意思；湿痹，就是因湿邪为患，关节痹塞不通而为疼痛的一种病证。
（4）湿痹之候，……反快：如果见有小便不利、大便反快的，说明不但有外湿之邪，还有内湿之气，由于湿邪困脾，脾气运化失职，所以大便泄而快速；湿邪中阻，升降之气不通，所以小便不利。
（5）但当利其小便：本证之湿痹为内外湿邪相合，并且内湿重于外湿，所以治疗以治内湿为主，当利其小便，小便通利，则里湿得去、气机得畅、脾气得运、大便得调，湿痹之病亦即得除。
〔临证意义〕本条提示了治疗内湿的基本原则：通利小便。这对后世治疗湿病有指导意义。本条证未举出具体的方剂，但根据后世医家，多主张用五苓散治疗。
十五、湿家之为病，一身尽疼（1），一云疼烦。发热（2），身色如熏黄也（3）。
〔讲解〕本条是湿郁发黄的证候。
（1）湿家之为病，一身尽疼：素患有湿邪为病的人，由于湿邪留于肌肉筋骨之间，所以一身尽疼。
（2）发热：邪湿滞留日久，郁而化热，所以身体发热。
（3）身色如熏黄也：湿阻热郁，郁热熏蒸肌表，所以身体颜色黄而晦暗，犹如烟熏之状。
〔临证意义〕本条为湿病日久，郁而化热，成为后世的所谓热痹，临床上当以清热燥湿为治。
十六、湿家，其人但头汗出（1），背强（2），欲得被覆向火（3）。若下之早则哕，或胸满，小便不利（4），舌上如苔者（5），以丹田有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也（6）。
〔讲解〕本条论述湿家误下以后的变证。
（1）湿家，其人但头汗出：寒湿在表，阳气不得外通而上越，所以头汗出。
（2）背强：太阳经脉为寒湿之邪所客，经气不利，所以项背强直。
（3）欲得被覆向火：为寒湿邪气郁遏阳气，阳气不能宣通温煦，故欲盖被向火，以解其寒。
（4）若下之早则哕，……不利：对于这种寒湿为病，阳气不通之证，治疗宜祛寒利湿，宣通阳气。如果误用攻下之法，不但邪不去，病不解，还会因此而出现一系列的变证：中阳伤，胃气不利，则呃逆；寒湿仍滞上焦，痹阻阳气，所以胸中胀满；下焦之阳受伤，气化不行，所以小便不利。
（5）舌上如苔者：是指舌上有一种似苔非苔的垢腻之物，刮之易去，这是由于下焦有热，熏蒸上焦寒湿，升腾于上所引起的。胎，同“苔”，泛指舌上附着的一种苔状物。
（6）丹田有热，……烦也：丹田，泛指下焦。下焦有热，上焦有寒，津液不布，所以口燥渴欲饮水而又不能饮水。“烦”为“故”字之误。
以上（4）、（5）、（6）各证，是为误下以后所形成的下热上寒的变证。
十七、湿家（1）下之，额上汗出，微喘（2），小便利者，死；若下利不止者，亦死（3）。
〔讲解〕本条是论述湿家误下以后的死证。
（1）湿家：素来患有湿病的人。
（2）下之，……微喘：由于湿邪为患，机体阳气往往不足，湿胜阳衰。如果误下，则阳气大伤，不能下交于阴，从上而越，所以额上出汗，气息喘微。
（3）小便利者，……亦死：阳气上越，不下交于阴，阴阳不能相交，下焦无阳，而阴亦从下而脱，故或为小便清长，或为下利不止。其病阴阳离绝，上越下脱，所以主死。
〔临证意义〕治疗湿病，在表，当发微微似欲汗；在里，当利其小便。此两条论述湿病误用攻下后，所发生的变证，一者病情加重，一者主死，是湿病不能擅以下法为治。
十八、风湿相搏，一身尽疼痛（1），法当汗出而解（2），值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也（3）。若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也（4）。
〔讲解〕本条论述风湿在表的发汗方法。
（1）风湿相搏，一身尽疼痛：外感风湿之邪互相搏结，犯于体表，客于肌腠，邪气留连人身之筋骨关节皮肉之间，痹阻阳气，所以一身尽疼痛。
（2）法当汗出而解：治疗风湿，当用发汗的方法，使风湿之邪从汗而解。
（3）值天阴雨不止，……不愈也：外湿又甚，正宜发汗使湿邪从外而解。如果发汗以后，其病不解，是汗法不当，发汗太过，风气虽去，湿邪仍在，以风性轻飏，湿性粘滞，大汗可去其风，而不能除其湿，故病不愈。
（4）若治风湿者，……去也：欲发汗治其风湿，必使其微微似汗，才能阳通而风湿俱去。
〔临证意义〕本条提示了治疗风湿在表的治疗原则：微微发汗，不可以大汗。这对临床上治疗外湿病很有指导性的作用。另外，也说明了外界气候对人体疾病和治疗都有密切关系。
十九、湿家病身疼发热（1），面黄而喘（2），头痛鼻塞而烦（3），其脉大（4），自能饮食，腹中和无病（5），病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈（6）。
〔讲解〕本条是论头部伤于寒湿的证治。
（1）湿家病身疼发热：为湿家病常见证状。湿邪滞留于人体，则身体疼痛；湿郁化热，则身发热。
（2）面黄而喘：湿热郁蒸于上，肺气失宣，则面黄而喘息。
（3）头痛鼻塞而烦：为寒湿在上，干扰头面心胸之清阳。
（4）脉大：主病在上。
（5）自能饮食，腹中和无病：胃气平和，里和无病，则能饮食。
（6）病在头中寒湿，……则愈：病在上，头有寒湿，故治宜宣泄在上之邪，纳辛香之药于鼻中，使寒湿去，肺气得以通利，头中之阳得以宣展，诸证得以解除。
〔临证意义〕纳药鼻中，其药究竟指什么药，原文未曾指出。针对本条湿病证候，后世多有主张用瓜蒂散搐鼻以出黄水者。临证用辛夷消风散，以辛夷、细辛、藁本、白芷、川芎、升麻、防风、甘草、木通等药研末，亦有一定的疗效。 二十、湿家身烦疼（1），可与麻黄加术汤发其汗为宜（2），慎不可以火攻之（3）。
麻黄加术汤方
麻黄三两去节 桂枝二两，去皮 甘草一两，炙 杏仁七十个，去皮尖 白术四两
上五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗。
〔讲解〕本条是寒湿在表属于表实的证治和禁忌。
（1）湿家身烦疼：是指疼痛剧烈，不得安静的样子，是湿病的主要证状，为外感湿邪留于肌肉筋骨所致。
（2）可与麻黄加术汤发其汗为宜：麻黄加术汤，以麻黄汤解表发汗而祛外感之湿邪；加白术，一方面健脾燥湿，另一方面防止麻黄汤的发汗太过，以达到微微似汗的原则。
（3）慎不可以火攻之：湿病最忌火攻之法，因为火攻之法有导致大汗淋漓的弊病。湿性粘滞，大汗则湿不去、病不愈，且火热内攻，湿热相合，熏蒸机体，伤于血脉，往往会出现发黄、衄血等一系列的变证。所以火攻为寒湿在表之所禁忌。
〔临证意义〕湿病在表，不宜大发其汗，前第十八条已说明，本条再次举出麻黄加术汤的方例，以麻黄汤散其表邪，重用白术以燥除湿气。白术既能祛湿，又能制麻黄汤发汗之大出。这是湿病发表的一个治疗方例。另外，以方测证，本条除身体烦疼等湿病见证以外，临床上还有恶寒发热，头痛身疼、无汗、舌苔薄白，脉象浮紧等外寒表证。
二十一、病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿（1）。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也（2），可与麻黄杏仁薏苡甘草汤（3）。
麻黄杏仁薏苡甘草汤方
麻黄半两，去节，汤炮 甘草一两，炙 薏苡仁半两 杏仁十个，去皮尖，炒
上剉麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煮八分，去滓，温服。有微汗，避风。
〔讲解〕本条论述风湿在表属表实的证候、成因和治疗。
（1）病者一身尽疼，……风湿：风湿在表，则一身尽疼痛；日晡所，是指大约傍晚的时候，为阳明所主；发热在阳明所主之时増剧，是风湿将从阳明之气而有化热化燥的倾向。
（2）此病伤于汗出当风，……致也：本病的形成原因，是汗出之时，腠理疏松，感受风邪，以致汗液不得外泄而为湿着，或者经常贪凉受寒所引起。
（3）可与麻黄杏仁薏苡甘草汤：治疗用麻黄杏仁薏苡甘草汤清宣利湿。麻黄、杏仁，宣肺祛风；苡仁、甘草，除湿和中。
〔临证意义〕本方所用剂量很轻，说明所治的证候是轻浅的外感风湿表实证。它同麻黄加术汤一样，同属于微汗之剂。本方与麻黄加术汤的比较：两者同治疗风寒湿之表实证，但它们二者不同，麻黄加术汤是治疗寒湿表实证，证见身体烦疼，治疗散寒利湿，以温化在表之寒湿；而麻黄杏仁薏苡甘草汤是治疗风湿表实证，证有一身尽疼，发热，日晡所剧，治疗轻清宣化，以清化在表之风湿。
二十二、风湿脉浮身重（1），汗出恶风（2）者，防己黄芪汤主之（3）。
防己黄芪汤方
防己一两 甘草半两，炒 白术七钱半 黄芪一两一分，去芦
上剉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓，温服，良久再服。喘者加麻黄半两，胃中不和者加芍药三分，气上冲者加桂枝三分，下有陈寒者加细辛三分。服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温令微汗，差。
〔讲解〕本条是风湿在表属于表虚的脉证和治疗。
（1）脉浮身重：风湿在表。
（2）汗出恶风：表虚，卫外不固，故汗不待发而自出，且恶寒不已。
（3）防己黄芪汤主之：本证以防己黄芪汤治疗。防己祛湿：黄芪实卫固表；甘草、白术健脾燥湿；姜枣散寒和胃。
方后云：若喘，则加麻黄以平喘；若胃中不和，则加芍药以和胃；若气上冲，则加桂枝以平冲；若有陈寒，则加细辛以祛寒。药服以后，有如虫行于皮中的感觉，是卫外之阳复振而尚未通，风湿之邪欲解未解，故腰以下如冰，宜坐被上，并加被以围腰中，助阳令其温暖以出汗，则湿去而病即愈。
〔临证意义〕本条亦见于水气病篇中，叙证相同，只是“风湿”二字为“风水”二字，可互参。
二十三、伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧（1），不呕不渴（2），脉浮虚而涩者（3），桂枝附子汤主之（4）；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之（5）。
桂枝附子汤方
桂枝四两，去皮 生姜三两，切 附子三枚，炮，去皮，破八片 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
白术附子汤方
白术二两 附子一枚半，炮，去皮 甘草一两，炙 生姜一两半，切 大枣六枚，擘
上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术、附并走皮中，逐水气，未得除故耳。
〔讲解〕本条为风湿阳虚而拟出方治。
（1）伤寒八九日，……转侧：伤寒八、九日，风湿之邪相互搏结于人体，已成痹证，所以身体疼烦；由于痛势较剧，所以活动不利而不能自转侧。
（2）不呕不渴：说明病邪在表而未入于里，里和表病之故。
（3）脉浮虚而涩者：浮虚，即浮软而无力，涩，即涩滞而不畅，此浮虚而涩的脉象，主风湿留于表，表阳之气虚弱，湿阴之邪滞涩。
（4）桂枝附子汤主之：用桂枝附子汤治疗。桂枝辛温解表祛风；附子辛热温阳止痛；生姜、甘草、大枣辛甘而温散寒和胃。本方具有助表阳、祛风湿的作用。
（5）若大便坚，……主之：为脾气不能正常转输津液而膀胱气化正常，故去通阳化气的桂枝，而加用白术以健脾燥湿。
二十四、风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸（1），近之则痛剧（2），汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣（3），或身微肿者，甘草附子汤主之（4）。
甘草附子汤方
甘草二两，炙 白术二两 附子一枚，炮，去皮 桂枝四两，去皮
上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解，能食。汗出复烦者，服五合，恐一升多者，服六七合为妙。
〔讲解〕本条论述风湿正阳不足的证治。
（1）风湿相搏，……屈伸：风湿之邪搏结于筋骨关节之间，阳气痹闭而不通，筋骨关节伤而不利，所以筋骨关节抽掣而疼痛、屈伸不得自如。
（2）近之则疼剧：由于疼痛剧烈，故不可触近，触近则疼痛增剧不可忍。
（3）汗出短气，……去衣：正气不足，在表之阳虚弱，失其卫外之用，故汗出短气、恶风不欲去衣；气化失司，故小便不利；或身体微肿。
（4）甘草附子汤主之：治宜甘草附子汤，甘草补中缓急，扶助正气；白术健脾燥湿；附子温经散寒；桂枝通阳祛风。如此邪去正复，其病即愈。
〔临证意义〕 1）本条与上条均为风湿病阳气虚弱的证治，证候均是风湿搏结，阳气虚弱之证，治疗均以祛风湿、助阳气、止疼痛为目的。桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤三方均为此而设。但三方名自又有其特点：桂枝附子汤是治疗表阳虚弱，风重于湿之风湿搏结疼痛证，用桂枝通表阳祛外风，合附子温经止痛；白术附子汤证是治疗里阳虚弱，湿重于风的风湿搏结证，故以白术健脾气燥内湿，合以附子温阳止痛；甘草附子汤证是治疗表里阳气皆虚，风湿之邪并重，以白术桂枝助表里之阳气，祛内外之风湿，合以甘草，附子益气止痛。
2）湿病，就是因为湿邪引起的病。湿邪为病，多由于汗出当风、或汗出淋雨、或汗出入水、或久伤取冷、或居处潮湿等，致使湿邪侵袭人体而然。然湿邪袭人，有因脾阳不运，则湿邪伤于人体肌肉关节而为湿痹，表现为”一身尽疼痛”或“骨节疼烦”等证，治疗当取微微似欲汗出，是乃本篇所述。
有因肝肾不足，则湿邪伤于人体筋骨，而为“历节病”，表现为”关节递历而痛”等证，则在后第五篇中进行讨论。
二十五、太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟（1）。小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷（2），小有劳，身即热，口开，前板齿燥（3）。若发其汗，则恶寒甚；加温针，则发热甚；数下之，则淋甚（4）。
〔讲解〕本条论述太阳中暍的主要脉证，以及误治可产生的变证。
（1）太阳中暍，……芤迟：中暍，即中暑证。暑为阳邪，伤人则出现发热；热性弛缓，致皮肤腠理缓纵，故汗出；汗出过多，卫阳失于固护，故恶寒；热邪耗津伤气，正气不周于一身，故身重而疼痛。其脉弦细芤迟，均为虚象之脉，为气阴不足的表现。因为暑为阳热邪气，其性易升易散，往往致人体腠理开泄而出汗，汗出过多，则伤耗津气，从而形成气阴不足证。
（2）小便已……逆冷：太阳内合膀胱，外应皮毛，小便之后，热随尿失，一时阳气虚馁，所以感到形体寒冷，毫毛竖起；阳虚不能温暖四肢，故手足逆冷。
（3）小有劳，……齿燥：由于劳动易搅动阳气，阳气者，烦劳则张，动则阳浮于外，所以小有劳身即发热，且见口开气喘证；阴虚津不足，所以齿见干燥。
（4）若发其汗，……淋甚：证为伤暑，自当以甘寒清热，益气生津为治。若误发其汗，则阳气外散，不能温煦，而恶寒更甚；若误用温针，则火热伤阴，阴虚阳旺，而发热更甚；若误下之，则津液一伤再伤，津液亏耗，而小便淋沥涩痛。
〔临证意义〕本条所论中暍，即后世一般所谓的中暑证。与《千金方》所载夏季烈日下行走而卒然昏倒的“中暍”不同。它是以身热、口渴、心烦、尿赤、少气、脉数虚等为主证，治宜以甘凉撤热，益气生津为法，禁用发汗、温针、攻下等法治疗。
二十六、太阳中热者，暍是也（1）。汗出恶寒，身热而渴（2），白虎加人参汤主之（3）。
白虎加人参汤方
知母六两 石膏一斤，碎 甘草二两 粳米六合 人参三两
上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。
〔讲解〕本条论述暍病的证治。
（1）太阳病中热者，暍是也：暑热伤人之表，即为暍病。
（2）汗出恶寒，身热而渴：暍病，汗出恶寒，身热而渴，为感受暑热所出现的典型证状。热性弛缓，皮肤纵懈，则汗出；汗出，腠理疏松，卫气不能为固，则恶寒。病由热伤，故身热；热盛伤津，故口渴。
（3）白虎加人参汤主之：本证正治之方当用白虎加人参汤治疗，白虎汤清热消暑，加人参益气生津。叶天士所谓”夏暑发自阳明，古人以白虎汤为主方”，即宗本证而言。
〔临证意义〕白虎汤用治伤寒阳明证，必具有大热、大汗、大烦渴、脉洪大之所谓“四大”证，而用治中暍病则不必见有是证。
二十七、太阳中暍，身热疼重（1），而脉微弱（2），此以夏月伤冷水，水行皮中所致也（3），一物瓜蒂汤主之（4）。
一物瓜蒂汤方
瓜蒂二十个
上剉，以水一升，煮取五合，去滓，顿服。
〔讲解〕本条是太阳中暍挟湿的脉证和治疗。
（1）太阳中暍，身热疼重：暑热挟湿犯于人体，暑热伤气，湿邪困体，所以身体发热而疼重。
（2）脉微弱：暑湿伤阴伤阳，所以脉象微弱。
（3）此以夏月伤冷水，水行皮中所致也：此病的成因，是由于夏月伤及冷水，水湿行于皮肤肌腠之间所导致。
（4）一物瓜蒂汤主之：本证用一物瓜蒂汤主治，瓜蒂去水气，水气去则暑热无所依附，湿去热退则病痊愈。
〔临证意义〕暍病即是后世的中暑病证。它有明显的季节性，独发于夏季暑气当令之时。由于夏季气候炎炎，暑气偏旺，人体不能适应其气候的变化，为暑气所伤，故而发生伤暑之病。暑为阳邪，其性为缓，所以它的临床表现主要有身体发热，心胸烦乱，汗出过多，口渴喜饮，倦怠乏力，小便短赤，舌红脉虚数等证。在治疗上，以清热解暑、益气生津为原则。
小结
本篇所载的痉湿暍三病，都是以外感为主的，痉病多因于风燥；湿病主要为伤湿；暍病则是伤于暑，三者虽然病因不同，病变的过程、机理不同，但是，其病邪则均首犯于太阳经。
本篇所论及的痉病，其主要证候是“身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤目赤，独头动摇，卒口噤。背反张”，脉象是沉紧弦直。其表实无汗者为“刚痉”；表虚有汗者为“柔痉”。
本篇主要所论及的痉病，是由于六淫之邪气侵袭，化风化燥致伤筋耗液所引起。所以在许多条文里皆冠以“太阳病”三个字以示注意经脉，又于第三条论难治之脉，第四、第五、第六各条论因误治而致痉之由，第十条申明有灸疮难治，是将病因与治法谆谆详示无遗。学者体会经旨，审证处方，自无不愈之理。其所示汗下的三个方剂，用葛根汤，栝蒌桂枝汤，一为发汗，一为解肌，但都有滋养津液，舒缓筋脉之功，故治风寒之邪，亦必注意生津；用大承气汤取其急下存阴，是适宜于燥热实证的痉病。因此，知本篇所载三方，是于痉病的正治法之外，又有因证施治的汗下法，学者尤应知经文略常规、详变例的道理。
湿是六淫之一，感湿致病，一般有内湿和外湿。其病在上、在表者为外湿；其病在下、在里者为内湿。本篇所载湿病，外湿占的比重大。湿病的主要证状是“骨节疼烦”或“一身尽痛、发热”、”小便不利”等。
湿病之分类，一般可以分为“湿热”和”寒湿”两种。本篇所论寒湿之治疗比较详细。湿热之治疗则因详于《伤寒论》而叙述简略。
湿病之治法，内湿在里者，当利其小便，使湿邪从水道去之：外湿在表者，当取微微似欲汗，使湿邪从表分而解。然湿邪在表分者，如表实无汗，宜麻黄加术汤，麻黄杏仁薏苡甘草汤等方发表散湿；如表虚汗出，宜防己黄芪汤；若湿盛阳微，虽有表证，也当选用桂枝附子汤，桂枝附子去桂加白术汤，甘草附子汤等方助阳祛湿。
治疗表湿，必须微微发汗，使营卫畅行，则停留在肌腠或骨节的湿邪，得以缓缓而解。同时，湿为阴邪，最易伤阳，因此在发汗时，要不妄利湿，在泄湿时，更要照顾阳气。
暑气也是六淫之一。暑热伤人，多从外受，所以本篇中暍三条均冠以“太阳”字样。然本篇所论之“中暍”，是一种伤暑病证，即《素问》热论里所说的“后夏至日为病暑”的疾病，和后世所说之中暑、中暍之由于因避暑而伤于寒或由于烈日远行，中恶触秽致卒然昏倒的中暍不同。本篇所论述的虽只三条，例举了虚证、实证、挟湿证，可以说暑病的主要证候已经完备了。
本篇对于中暍，首先指出不可汗、下，温针，而作为治疗暍病的纲领。本病纯于热者，宜用清热法，如白虎加人参汤是；其挟水湿者，宜用行经去水法，如一物瓜蒂汤是。
复习思考题
1.痉病的主要证候是什么？刚痉、柔痉怎样区别？
2.葛根汤，栝蒌桂枝汤，大承气汤三方，各用于治疗痉病的意义何在？
3.湿病的起因是什么？主证是什么？其治疗法则又是什么？
4.暍病的治疗有哪些方法？其禁忌是什么？
《金匮悬解》
金匮要略·痉湿暍病脉证第二
湿十一章
湿病一
太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名中湿，亦曰湿痹。其候小便不利，大便反快，但当利其小便。
湿流关节，经脉郁阻，故生烦痛。土湿木遏，清阳不达，故脉沉细。此名中湿，亦曰湿痹。木郁不能疏泄水道，肠胃滋濡，故大便反快，而小便不利。但当利其小便，以泄湿气也。
湿病二
湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄也。
湿伤筋骨，而阻经脉，故一身尽疼。阳气郁遏，是以发热。木气不达，则见黄色，以肝主五色，入脾为黄也。
湿病三
湿家病身痛发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。
湿家病身痛发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉又大，而且自能饮食，此其腹中平和无病，病在头中寒湿，阻其肺窍，是以鼻塞头痛，面黄作喘。纳药鼻中，散其寒湿则愈矣。
湿病四
湿家，其人但头汗出，背强，欲得覆被向火。若下之早则哕，或胸满，小便不利，舌上如胎者，以丹田有热，胸中有寒，渴欲得饮，而不能饮，则口燥烦也。
湿郁发热，皮毛蒸泄，则汗自出。若但头上汗出，是其阳郁于上，而犹未盛于中也。湿在太阳之经，脉络壅阻，是以背强。（太阳行身之背）。阳郁不得外达，是以恶寒。俟其湿热内盛，而后可下。若下之太早，则土败胃逆，哕而胸满，小便不利，舌上如胎。以太阴土湿，乙木遏陷，而生下热，在于丹田。至其胸中，全是湿寒，虽渴欲得水，却不能饮，止是口中燥、烦而已。以其阳郁于上，故头汗口渴。舌窍于心，阳虚火败，肺津寒凝，胶塞心宫，故舌上如胎，实非盛热生胎也。
盖湿证不论寒热，总因阳虚。阳郁不达，是以生热。阳气极虚，则不能化热，止是湿寒耳。
湿病五
湿家下之，额上汗出，微喘，小便利者，死。若下利不止者，亦死。
湿寒之证，而误下之，若额上汗出，微喘，则气脱于上，小便利，下利不止，则气脱于下，是死证也。
湿病六
风湿相抟，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？答曰：发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但徽微似欲汗出者，风湿俱去也。
湿为阳虚，汗多阳亡，风虽去而湿愈增，又值阴雨湿盛之时，是以湿气仍在。此当微汗以泻之，则风湿俱去矣。
湿病七
湿家身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜，慎不可以火攻之。
湿郁经络，卫气壅遏，而生烦疼，可与麻黄加术汤，麻、桂、杏仁，泻营卫而利肺气，甘草、白术，补中脘而燥土湿。汗出湿消，烦痛自止。慎不可以火攻之，生其内热也。
◎麻黄加术汤八
麻黄加术汤
麻黄三两，去节桂枝二两，去皮杏仁七十枚，去皮尖甘草一两，炙白术四两
上五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗。
湿病八
病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，此名风湿，此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。
汗出当风，闭其皮毛，汗液郁遏，流溢经隧，营卫壅滞，故发热身疼。午后湿土当令，故日晡所剧。麻黄杏仁薏苡甘草汤，麻黄、杏仁，破壅而发汗，薏苡、甘草，燥湿而培土也。
◎麻黄杏仁薏苡甘草汤九
麻黄杏仁薏苡甘草汤
麻黄五钱，去节杏仁十粒，去皮尖薏苡五钱甘草一两，炙
上剉麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煎八分，去滓，温服。有微汗，避风。
湿病九
风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。
风客皮毛，是以脉浮。湿渍经络，是以身重。风性疏泄，是以汗出恶风。防己黄芪汤，甘草、白术，补中而燥土，黄芪、防己，发表而泻湿也。
◎防己黄芪汤十
防己黄芪汤
防己一两黄芪一两甘草五钱，炙白术七钱五分
上剉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣三枚，水盏半，煎八分，去滓，温服，良久再服。喘者，加麻黄五钱。胃中不和者，加芍药三分。气上冲者，加桂枝三分。下有陈寒者，加细辛三分。服后当如虫行皮肤中，从腰以下如冰。后坐被上，又以一被绕腰以下，温令有微汗，差。
按：以上二方，分两、煎法、加减，俱非仲景法。小青龙汤：喘者，去麻黄，加杏仁，此云喘者，加麻黄，大抵后人所补。
湿病十
伤寒八九日，风湿相抟，身体疼烦，不能转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。如大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。
湿为风郁，两相抟结，营卫壅滞，故身体烦疼，不能转侧。脉法：风则浮虚，脉浮虚而涩者，血分之虚寒也。桂枝加附子汤，桂枝和中而解表，附子暖血而驱寒也。若大便坚，小便自利者，则木达而疏泄之令行，湿不在下而在中，去桂枝之疏木，加白术以燥土也。
◎桂枝附子汤十一方见《伤寒·太阳》
此即桂枝去芍药加附子汤，而分两不同。
桂枝附子汤
桂枝四两生姜三两甘草二两大枣十二枚附子三枚，炮，去皮
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
◎去桂加白术汤十二方见《伤寒》
去桂加白术汤
甘草二两生姜一两半大枣六枚附子一枚，炮白术一两
上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服。三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术、附并走皮中逐水气，未得除故耳。
湿病十一
风湿相抟，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。
湿流关节，烦疼掣痛，不得屈伸，近之则痛剧。汗出短气，小便不利，湿土中郁，肺金不得降敛，故气短而汗泄。肝木不得升达，故水阻而尿癃。阳遏不达，则恶风寒。气滞不通，则见浮肿。甘草附子汤，甘草、白术，补土而燥湿，附子、桂枝，暖水而疏木也。
◎甘草附子汤十三方见《伤寒·湿病》
甘草附子汤
甘草二两白术二两附子二枚桂枝四两
上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解，能食，汗止复烦者，服五合。恐一升多者，服六七合为妙。 |
