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适应症：无创检查（MRA、CTA等）无法确定的脑血管狭窄，但临床高度怀疑的病人；欲行介入治疗的病人。 禁忌症：此种检查无绝对禁忌症，但对有碘过敏的病人、严重出血倾向的病人和严重心、肺功能不全而不能平卧的病人要慎重。 1.1.1.1.操作前准备 1.1.患者情况 查阅病历，了解患者一般情况、病史、既往史、药物过敏史及目前用药情况。并确认已签署造影知情同意书。（造影术前签字内容：造影剂过敏，血管损伤、痉挛，栓子脱落造成栓塞，出血感染等）。 1.2.实验室检查 了解重要的化验结果，包括凝血象、血常规、血生化、外科综合、心电图或心脏彩超等。 1.3.影像学检查 了解重要的影像学检查的情况，包括头 CT、头 MRI＋MRA、头灌注 CT、头 MRI灌注像、弥散像等。 1.4.术前准备情况 检查穿刺股动脉搏动情况，确认术前已禁食水。 1.5.患者教育 与患者积极交流，建立良好的关系。告知患者在腹股沟麻醉、股动脉穿刺、插入导管及造影剂注入时患者可能体验到的感受。 2.2.2.2.消毒 2.1.刷手 0.05％碘伏刷手 2遍。 范围：双手、前臂及肘上10cm。 顺序：从指尖至肘上10cm。 注意事项：在消毒范围内不可有遗漏区域，如双手触及非无菌物体须重新消毒。 2.2.穿刺部位消毒 0.05％碘伏消毒 2遍。 范围：上界平脐，下界为大腿上 1／3处，外界为双侧腋中线延线，内界为双侧股内侧中线。 顺序：以穿刺点为中心，由中心向周围作环形消毒。 注意事项：在消毒范围内不可有遗漏区域，第 2遍消毒不能超过第 1遍消毒边界。 3.3.3.3.铺无菌单（见示意图）、穿手术衣、戴无菌手套 第 1块垂直铺在小腹上，盖住阴部。 第 2块斜铺在右股上，与第 1块呈 45°，无菌单上界在右穿刺点上。 第 3块斜铺在左股上，与第 1块呈 45°，无菌单上界在左穿刺点上。 第 4块铺在穿刺点以上，无菌单下界平双侧穿刺点连线。 穿手术衣，戴无菌手套。 第 5块为无菌大单，铺在小无菌单上，只露出患者头部。铺无菌巾示意图 第 6块无菌单铺在造影床尾部。 注意事项：从无菌操作台上取无菌单时手不能触及无菌操作台，铺单时手不能触及患者身体及造影床。 铺第 5、6块无菌单应在穿好手术衣并戴好无菌手套后进行，并完全覆盖造影床。 4.4.4.4.造影准备 4.1.造影常用器械、材料及药品 1％利多卡因注射液、造影剂（欧乃派克 300）、地塞米松、苯海拉明、肾上腺素、罂素碱、尿激酶、不锈钢器械盆、50ml药杯、生理盐水、肝素生理盐水（生理盐水 500ml＋肝素 6000u）、无菌纱布、11号手术刀片、10ml注射器、止血钳、4F/5F动脉鞘及扩张器、“J”形导丝（含导引子）、穿刺针、4F／5F多孔Pigtail导管、4F／5F选择性脑导管（Headhunter、Simmon、VTK等）、超滑泥鳅导丝、高压注射器。 4.2.器械准备 检查造影用品是否齐全。（器械护士完成） 在上肢建立一条静脉通道。（器械护士完成） 抽取局麻药物：1％利多卡因 8～10ml（可用 2％利多卡因＋生理盐水稀释）。 动脉鞘及导管在使用前须用肝素生理盐水冲洗。 生理盐水彻底湿润导丝。 将动脉鞘及扩张器锁好。 高压注射器抽取造影剂。 抽取 10~20ml肝素生理盐水准备冲管用。 4.3.腹股沟麻醉 确定穿刺点：在腹股沟韧带处触及股动脉搏动最强处后，穿刺点一般定于搏动最强点偏下方 1.0cm处。 麻醉：在穿刺点将 1％利多卡因注入皮内，形成约 1cm的皮丘。然后左手压迫固定股动脉，逐层浸润麻醉皮下组织、股动脉的两侧及上方。 注意事项：尽量避免穿刺股动脉或股静脉；每次注入麻醉药前须回抽注射器，如无血液抽出，方可注入麻醉药。 5.5.5.5.动脉穿刺 5.1.以手术刀片轻触穿刺点皮肤，待患者无明显疼痛感时，在穿刺点皮肤作一小切口（深度至皮下 ）。必要时以止血钳钝性分离皮下组织。 注意事项：刀片要反挑切皮以免伤及血管；并远离左手，以避免伤及术者。 5.2.固定股动脉 用左手示指及中指放在皮肤切口上方股动脉两侧，或示指、中指和无名指水平下压将股动脉固定。 5.3.穿刺 5.3.1.前壁穿刺 用右手拇指、示指及中指握住穿刺针，掌侧向上，针与皮肤呈 30°～45°，轻轻向前推进皮肤贯通切口及皮下组织。当针尖接近动脉时，常能感到血管的搏动，此时将针继续稳稳送入，当血从针尾有力地搏动性喷出时，说明针尖已在动脉腔内，导丝即可插入，至少要达到髂动脉的近侧水平。 5.3.2.后壁穿刺 用右手示指及中指握住套管针，掌侧向上，针与皮肤呈 30°,拇指放在针尾，轻轻向前推进皮肤切口及皮下组织。当针尖接近动脉时，常能感到血管的搏动，此时将针快速送入，通过动脉，针芯即可移去。将针慢慢后退直至其尖端位于动脉管腔内为止。当血从针尾有力地搏动性喷出时，说明针尖已在动脉腔内，导丝即可插入。 注意事项：如回血很弱且少，针可能在股静脉内或紧靠动脉壁，甚至可能在动脉血管内膜下。则不应插入导丝，调整穿刺针的位置，直到获得满意的动脉回血方可；如导丝插入时遇较明显的阻力，亦考虑导丝进入血管外组织或动脉血管内膜下，应撤出导丝，调整穿刺针的位置；如有必要，可在透视下注射少量造影剂以观察针的位置；作为一般原则，如动脉回血不够活跃，最好移走针头，压迫动脉 5～15分钟。 6.6.6.6.建立动脉通道 一旦导丝到位，则用左手紧压股动脉防止出血，右手将针自导丝上移去。随即将导丝上的血凝块擦拭干净。将锁好的动脉鞘及扩张器通过导丝插入动脉内。在送入扩张器时，加以有力的旋转动作以利其顺利通过皮下组织及筋膜进入血管，然后移去扩张器及导丝。用肝素生理盐水冲洗动脉鞘。 注意事项：如动脉鞘及扩张器进入血管时遇阻力，先小幅度抽动导丝以确认导丝在动脉真腔内，可继续前进；如动脉鞘及扩张器前进仍较困难，则考虑导丝进入髂动脉分支或反转向下，可在透视下核实。如导丝活动受限，则考虑可能进入血管内膜下，可移去扩张器，在透视下向动脉鞘内注入造影剂核实。 7.7.7.7.造影 安全提示：导管一旦进入血管内，特别是进入弓上动脉及其分支后，要经常冲洗，一般平均 2-3分钟冲洗 1次。每一次更换导丝后、从高压注射器接头上取下后也要进行冲洗。冲洗方法是：先用一个盛有少量生理盐水的 10ml注射器回抽 2-3ml血液，检查有无学凝块，再换一个注射器，少许回抽后，向导管内连续注入肝素生理盐水 5-10ml。注射器注射造影剂时，针管要尾端竖起，以防推入气泡。 导管尾端与高压注射器接头相连前，首先要将高压注射器内的气体排净，并将接口向下放置。导管也要用肝素盐水充满，对接时特别要注意接口处有无气泡存在。连接后，用止血钳击打接口部，直到有气泡或血液回流到注射桶内。 造影目的： 全脑血管造影的起点是从主动脉弓开始。造影过程要包括完整的动脉期、实质期和静脉期。要动态、全面地观察各血管的起始情况、走行、变异，大脑前、中、后动脉的一级分支有无狭窄（需多角度投照，充分展示病变的长度、程度、与周围血管的解剖关系、成角情况、前向血流情况。），侧支代偿情况、Willis环的完整情况等。 7.1.主动脉弓造影 体位：双斜位造影，常规左前斜为 45-60°，右前斜 30-45°。 方法：将超滑泥鳅导丝送入猪尾巴导管，透视下将导丝、导管送至主动脉弓（导管头达到升主动脉远端）；撤出导丝，肝素生理盐水冲洗导管，将导管尾接入高压注射器；透视下取左前斜位、右前斜位对位（主动脉弓水平段位于屏幕视野下方）造影（流速 20ml/s，流量 25ml，造影时患者屏住呼吸）。造影结束后卸下 导管尾，肝素生理盐水冲洗导管，送入超滑泥鳅导丝，将猪尾巴导管头顺直后撤出。 观察内容：弓上血管大致走行方向；有无发育异常、血管畸形；初步观察无名动脉、右锁骨下动脉近端、右椎动脉开口、右颈总动脉开口、左颈总动脉开口、左锁骨下动脉近端、左椎动脉开口有无狭窄、闭塞、血液返流及动脉硬化程度。并观察椎动脉优势情况。 注意事项：造影后询问患者有无明显不适反应，如有，应考虑是否停止造影；如弓上血管动脉硬化程度严重，不稳定斑块较多，应考虑是否停止造影；撤猪尾巴导管时，用手固定动脉鞘，防止脱出。 7.2.右椎动脉造影 体位：标准正侧位。 方法：将超滑泥鳅导丝送入选择性脑导管，沿动脉鞘将导丝、导管送至主动脉弓（导管头达到升主动脉远端），将导管头选入无名动脉开口，将导丝选入右锁骨下动脉远端，沿导丝将导管送入右锁骨下动脉近端椎动脉开口处。撤出导丝，肝素生理盐水冲洗导管，将导管尾接入高压注射器。透视下对位（正位相导管 头距屏幕视野下界 1cm、脊柱位于屏幕中线，侧位相屏幕视野下界平第二颈椎椎体下缘、屏幕视野后界平枕骨最后部），取正侧位造影（流速 4ml/s，流量 6ml）。 观察内容：右椎动脉、基底动脉、双侧大脑后动脉有无狭窄、闭塞或严重迂曲；有无发育异常；造影剂充盈血管时间长短，前向血流情况。 注意事项：椎动脉起自锁骨下动脉的后上壁，欲将其开口充分展开，应加照斜位，必要时向头侧加角度；如主动脉弓造影提示右锁骨下动脉近端狭窄，可将导管选至无名动脉加斜位造影证实；如主动脉弓造影提示左椎动脉开口严重狭窄或闭塞，慎将导管头选入右椎动脉内造影；如椎动脉某一处造影剂充盈不佳，且除外骨伪影，应考虑动脉偏心狭窄的可能，可加斜位造影证实；如有锁骨下动脉狭窄或闭塞时，应适当延长静脉期的造影时间，以观察椎动脉盗血情况（双侧椎动脉造影都应如此）。 7.3.右颈总及颈内动脉造影 体位：标准正侧位，为展示病变，需加多角度投照体位。 方法：将导管头撤至无名动脉，卸下导管尾，肝素生理盐水冲洗导管，送入超滑泥鳅导丝，选至右颈总动脉远端，沿导丝将导管送入右颈总动脉近端，撤出导丝，肝素生理盐水冲洗导管，将导管尾接入高压注射器。透视下对位（正位相时头颅位于屏幕视野正中，侧位相第三颈椎椎体位于屏幕视野正中），取正侧位造影（流速 6ml/s，流量 9ml）。 观察内容：右颈总动脉（包括分叉处）、右颈外动脉、右大脑中动脉及右大脑前动脉有无狭窄、闭塞、溃疡斑块或严重迂曲，有无发育异常；有无代偿椎基底动脉系统供血。 注意事项：慎将导管选进右颈内动脉造影；当已有颈内动脉狭窄或插管困难时，将导丝置于颈外动脉后跟管前进；如发现怀疑颅内动脉狭窄时，可加用特殊投照位和／或放大照相核实；如动脉某一处造影剂充盈不佳，且除外骨伪影，应考虑动脉偏心狭窄的可能，可加斜位造影证实。 7.4.左颈总动脉造影 体位：标准正侧位。为展示病变，需加多角度投照体位。 方法：将导管头撤至主动脉弓，卸下导管尾，肝素生理盐水冲洗导管，（注射器接于导管尾部），将导管头选入左颈总动脉开口。将导管尾接入高压注射器。透视下对位（正位相时头颅位于屏幕视野正中汤式位，侧位相时第三颈椎椎体位于屏幕视野正中），取正侧位造影（流速 6ml/s，流量 9ml）。 观察内容：左颈总动脉（包括分叉处）、左颈外动脉、左大脑中动脉、左大脑前动脉有无狭窄、闭塞或严重迂曲，有无发育异常；有无代偿椎基底动脉系统供血。 注意事项：慎将导管选进左颈内动脉造影；如左颈总动脉生理变异或不好选入，可选用不同的选择性脑导管；如动脉某一处造影剂充盈不佳，且除外骨伪影，应考虑动脉偏心狭窄的可能，可加斜位造影证实。 7.5.左椎动脉造影 体位：标准正侧位。显示椎动脉开口需加照双斜位。 方法：将导管头撤至主动脉弓，卸下导管尾，肝素生理盐水冲洗导管，（注射器接于导管尾部），将导管头选入左锁骨下动脉开口。送入导丝，将导丝选入左锁骨下动脉远端，沿导丝将导管送入左锁骨下动脉近端椎动脉开口处。撤出导丝，肝素生理盐水冲洗导管，将导管尾接入高压注射器。透视下对位（正位相时 导管头距屏幕视野下界1cm、脊柱位于屏幕中线，侧位相时屏幕视野下界平第二颈椎椎体下缘、屏幕视野右界平枕骨最后部），取正侧位造影（流速 4ml/s，流量 6ml）。 观察内容：左椎动脉、基底动脉、双侧大脑后动脉有无狭窄、闭塞或严重迂曲；有无发育异常；有无代偿颈内动脉系统供血；造影剂充盈血管时间长短。 注意事项：如主动脉弓造影提示左锁骨下动脉近端狭窄，可加斜位造影证实；如主动脉弓造影提示左椎动脉开口严重狭窄或闭塞，慎将导管头选入右椎动脉内造影；如椎动脉或基底动脉某一处造影剂充盈不佳，且除外骨伪影，应考虑动脉偏心狭窄的可能，可加斜位造影证实。 8.8.8.8.术后处置及注意事项 8.1.造影结束后，撤出选择性脑导管。拔出动脉鞘，双手于穿刺点及穿刺点上方股动脉搏动处压迫 15分钟止血。穿刺点以无菌敷料覆盖，止血带加压包扎，返回病房。 注意事项：撤选择性脑导管时，用手固定动脉鞘，防止脱出；压迫止血时，手不可快速完全松开观察止血情况，须慢慢放松，保留一定压力，观察一段时间穿刺点无出血、周围无明显变大的皮下血肿后方可无菌敷料覆盖，止血带加压包扎。如还有出血，则重新记时压迫止血。 8.2.平卧 24小时。 8.3.穿刺侧下肢制动 24小时。 8.4.观察足背动脉搏动情况（24小时内）。 8.5.如有严重排尿困难者，可插入导尿管，并加用口服抗生素，预防尿路感染。 |
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