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目的 探讨腋后路联合三角肌胸大肌入路治疗肱骨近端骨折合并肩胛盂下部分骨折的疗效。 方法 回顾性分析2019年7月至2021年9月宁波市第六医院创伤骨科采用腋后路联合三角肌胸大肌入路治疗的7例肱骨近端骨折合并肩胛盂下部分骨折患者资料。男2例，女5例；年龄51~78岁，平均62.9岁。所有患者骨折均为闭合性骨折，肱骨近端骨折依据Neer分型：Ⅱ型1例，Ⅲ型1例，Ⅳ型3例，Ⅵ型2例。肩胛盂骨折Ideberg分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型2例。术后第6周、12周、6个月、12个月摄患肩正、侧、腋位X线片了解骨折愈合及并发症发生情况。末次随访时记录所有患者的Constant-Murley肩关节评分、上肢功能障碍评分（DASH）。 结果 7例患者术后获8~15个月（平均11.9个月）随访。7例患者均获骨性愈合，愈合时间平均4.3个月（3~6个月）。术后无一例患者出现肩关节不稳、切口感染及腋窝瘢痕增生影响功能活动。末次随访时患者的Constant-Murley评分平均为83.4分（55~92分），DASH评分平均为13.5分（4.2~33.3分）。 结论 腋后路联合三角肌胸大肌入路治疗肱骨近端骨折合并肩胛盂下部分骨折复位容易，固定可靠，患者可早期康复锻炼，早期疗效较好。  一、腋后路手术技巧及注意事项 手术切口位于腋窝后缘腋后线处，此切口位置有效避免了汗腺、脂肪组织、淋巴组织等破坏，且一定程度上也减少了术后瘢痕增生的可能。切开皮肤及皮下组织后可清晰显露背阔肌前缘，顺背阔肌前缘钝性分离、显露至肩胛骨外侧缘，此入路无需切断肌肉，手指顺肩胛骨外侧缘向上触摸，在肱骨头表面可触及腋神经及旋肱动静脉，术中需要予以保护，此切口显露肩胛骨外侧缘时注意勿损伤旋肩胛动脉，如术中损伤建议结扎此血管。继续向下分离偶尔可见胸背动脉，所以对于肩胛骨外侧缘体部骨折的治疗，钢板插入动作要轻柔，避免损伤旋肩胛动脉及胸背动脉。此切口可以直视下显露关节盂下方、肩胛盂颈及肩胛骨外侧缘，对于较大关节盂下部分骨块，术中无需切开关节囊便可以实现骨折端的良好复位，如术中见关节囊已撕裂，建议予带线锚钉缝合修复，避免术后肩关节不稳。可采用空心钉、钢板或二者联合固定肩胛盂下部分骨块，对于无骨块（单纯关节囊撕裂）或骨块特别小，无法用空心钉固定时，可用带线锚钉缝合固定。本研究多采用微型钢板固定，因钢板置于关节盂下方，对骨块起到了有效的支撑，避免了复位后的骨块再次移位。且钢板远端置于肩胛骨外侧缘前方，使其牢固固定于肩胛骨外侧缘。腋后路切口常规放置引流，考虑腋窝汗腺较多，术后瞩患者外展患肢45°，腋后路切口加强换药，保持切口干燥、清洁以预防感染的发生。 二、并发症情况 肩关节骨折后主要并发症为肩关节活动障碍，肩胛盂骨折主要引起肩关节脱位或半脱位。本研究所有患者术后均指导康复锻炼，门诊复查继续指导康复锻炼，因肩胛盂固定可靠，术后无一例患者出现肩关节脱位。因腋窝神经血管较丰富，腋神经及旋肱后血管及旋肩胛血管易损伤。本组病例中1例患者出现腋神经损伤症状，考虑术中为显露关节盂骨块过度牵拉所致。建议术中不要使用锐器或电刀分离，术中牵拉动作要轻柔。此外，由于腋窝聚集了旋肱后动静脉、肱动脉、肩胛下动脉等主干，一旦损伤血管，需及时压迫、结扎。另外，腋窝汗腺较多，切口容易感染，术后注意保持切口干燥、清洁。 肱骨近端骨折合并关节盂骨折临床并不多见，两种骨折同时发生的治疗仅见少量文献报道，多采用肩关节置换或反肩置换联合肩胛盂固定[14,15]。对于独立肱骨近端骨折的治疗，已不存在技术壁垒，手术入路已被大家广泛应用。但对于肩胛盂骨折的治疗尚未达成共识，主要原因在于不同部位的肩胛盂骨折有其特有的治疗方法[16]。对于关节盂前方骨折或后方骨折以及关节盂上盂唇前、后部损伤，关节镜治疗已被证实有效[9,10,17]。然而，关节盂下部骨折，特别是较大的骨折块，很难通过关节镜进行复位固定治疗，而切开复位内固定被认为是这些特定损伤的典型治疗方案[18]。张子言等[13]研究发现，腋后路对于腋窝内的神经、血管以及骨性的显露是非常充分且清晰的，且此入路沿背阔肌前缘进入，术中无需额外切断肌肉组织，术中可以直视腋窝内的组织结构，进而有效避免了重要结构的医源性损伤。骨折复位及固定也可以直视下完成，一定程度上节约了手术时间。该入路的主要优点是切口隐蔽、创伤小、可伸展性大、视野清晰。 本研究采用腋后路联合三角肌胸大肌入路内固定治疗肱骨近端骨折合并肩胛盂下部分骨折，有效解决了前方入路显露肩胛盂下部分骨折困难的问题，且避免了肩胛下肌及关节囊医源性损伤。通过腋后路，可以采用钢板固定，增加了骨折固定的强度，有利于患者早期康复锻炼，手术中发现此切口对于肩胛颈以及肩胛骨外侧缘骨折也可充分显露，术中复位、固定相对容易。本研究随访见患者腋窝处切口隐蔽，且切口瘢痕增生并不明显，并未发现因瘢痕影响肩关节活动。所有患者术前均告知肩胛盂骨折的内固定物术后不予取出，随访未发现患者诉腋窝不适等症状。本研究也存在不足之处：首先，样本量较少且为单中心回顾性研究，随访时间亦不长，虽然所有患者的骨折均已愈合，但远期肩关节功能及并发症发生情况有待长期随访；其次，本研究没有设置对照组以客观比较疗效的好坏。如进行高质量的多中心前瞻性研究，将可以更好地阐明此联合入路的优势。 综上所述，经腋后路联合三角肌胸大肌入路内固定治疗肱骨近端骨折合并肩胛盂下部分骨折，对于肩胛盂显露相对充分，容易直视下复位骨折，内固定牢固，患者可早期行肩关节康复锻炼，临床疗效较好。 利益冲突所有作者声明无利益冲突 参考文献 略 |
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