|
一～六：定义/病因/临床表现/影像学检查/实验室检查/诊断（见上篇） 七：治疗： （一）运动治疗及物理治疗： 1．运动治疗：选择正确的运动方式，制定个体化运动方案以减轻疼痛/改善及维持关节功能延缓疾病进程的目的。（1）改变不良的活动习惯：避免长时间跑、跳、蹲，减少爬楼梯、爬山、减轻体重；据发病部位及程度在医生指导下选择低强度合理有氧运动。（2）加强关节周围肌肉力量训练：据自身情况及病变程度制定个体化训练方案，可改善关节稳定性，又可促进局部血液循环，常用方法：①股四头肌等长收缩训练；②直腿抬高加强股四头肌训练；③静蹲训练；④臀部肌肉训练；⑤抗阻力训练。（3）关节功能训练：主要指膝关节在非负重位的屈伸活动，以保持关节最大活动度。常用方法包括：①关节被动活动；②牵拉；③关节助力运动和主动运动。（4）行动辅助：通过减少受累关节负重来减轻疼痛，应在医生指导下选择合适行动辅助器械，如手杖、拐杖、助行器、关节支具等，也可选择平底、厚实、柔软、宽松的鞋具辅助行走。但对改变负重力线的辅助工具，如外侧楔形鞋垫尚存在争议，应谨慎选用。 2．理疗（物理治疗）：通过促进局部血液循环、减轻炎症反应，达到减轻关节疼痛。常用方法包括：水疗、冷疗、热疗、按摩、针灸、经皮神经电刺激等，不同治疗方法适用不同人群。但针灸、经皮神经电刺激使用尚存一定争议，据患者具体情况选择合适治疗方法。 （二）药物治疗：据病变部位及程度进行阶梯化药物治疗。 1．非甾体类抗炎药物（NSAIDs类）：缓解疼痛、改善关节功能最常用药物，包括局部外用和全身应用药物。（1）局部外用药物：用口服药物前建议先选局部外用药物，可使用各种NSAIDs类药物凝胶贴膏、乳胶剂、膏剂、贴剂等，如氟比洛芬凝胶贴膏，可迅速有效缓解关节轻中度疼痛，其胃肠道不良反应轻微，但需注意局部皮肤不良反应。对中重度疼痛可联合使用口服NSAIDs药物。（2）全身应用药物：分为口服、针剂以及栓剂，最常用口服药。用药原则：①用药前进行危险因素评估关注潜在内科疾病风险；口服NSAIDs类药物的疗效与不良反应对于不同患者并不完全相同，应参阅药物说明书并评估服用NSAIDs类药物的风险，包括上消化道、脑、肾、心血管疾病风险后选择性用药（表6）。如果患者上消化道不良反应的危险性较高，可使用选择性COX-2抑制剂，如使用非选择性NSAIDs类药物应同时加用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等胃黏膜保护剂。如心血管疾病危险性较高应慎用NSAIDs类药物（包括非选择性和选择性COX-2抑制剂）。  NSAIDs类药物治疗的危险因素评估 ②据个体情况使用最低有效剂量；避免过量用药及重复叠加使用，同时口服两种不同的NSAIDs类药物不但不会增加疗效反而会增加不良反应发生率。③用药3个月后据病情选择相应实验室检查。 2．镇痛药物：NSAIDs类药物治疗无效或不耐受者，可用阿片类镇痛剂、对乙酰氨基酚与阿片类药物复方制剂。阿片类药不良反应和成瘾性发生率相对较高，建议谨慎采用。 3．缓解OA症状的慢作用药物：包括双醋瑞因、氨基葡萄糖等。研究认为这些药物有缓解疼痛症状、改善关节功能、延缓病程进展作用，但也有研究认为其不能延缓疾病进展。该类药物对OA的临床疗效尚存争议，对有症状者可选择性使用。 4．中成药：包括含有人工虎骨粉、金铁锁等有效成分的口服中成药及外用膏药。有研究表明中药可通过多种途径减轻疼痛、延缓疾病进程、改善关节功能，但对作用机制和长期疗效尚需高级别研究证据。 5．抗焦虑药物：对长期持续疼痛OA者，尤其是对NSAIDs类药物不敏感者，可在短期内达到缓解疼痛、改善关节功能目的。但应注意不良反应，包括口干、胃肠道反应等。需进一步的远期研究证明在OA治疗中的作用，建议专科医生指导下使用。 （三）手术治疗 包括关节腔注射药物、关节软骨修复术、关节镜下清理手术、关节融合术及人工关节置换术、截骨术，减轻或消除患者疼痛症状、改善关节功能和矫正畸形。 1：关节腔注射药物：有效缓解疼痛改善关节功能。须严格无菌操作以防继发感染。（1）糖皮质激素：起效迅速，短期缓解疼痛效果显著，但反复多次应用激素会对关节软骨产生不良影响，每年应用最多不超过2~3次，注射间隔时间不应短于3~6个月。（2）玻璃酸钠：可改善关节功能，缓解疼痛，安全性较高，可减少镇痛药物用量，对早、中期OA效果更为明显。但在软骨保护和延缓疾病进程尚存争议，据个体情况应用。（3）医用几丁糖：促进软骨细胞外基质的合成，降低炎症反应，调节软骨细胞代谢；具有黏弹性，缓吸收性，可作为关节液的补充成分，减缓关节炎进展，减轻关节疼痛，改善功能，适用于早、中期OA，每疗程注射2~3次，每年1~2个疗程。（4）生长因子和富血小板血浆：改善局部炎症反应，参与关节内组织修复及再生；但对作用机制及长期疗效尚需进一步研究。可选择性使用。 2：关节软骨修复术：采用组织工程及外科手段修复关节表面损伤的透明软骨，主要适用于年轻、活动量大、单处小面积负重区软骨缺损，对退行性关节炎老年患者、多处损伤、激素引起坏死等效果较差，包括自体骨软骨移植、软骨细胞移植和微骨折等技术。关节镜清理术：关节镜具诊断和治疗作用，对伴有机械症状的膝关节OA治疗效果较好，如存在游离体、半月板撕裂移位、髌骨轨迹不良、滑膜病变、软骨面不适合等，通过关节镜下摘除游离体、清理半月板碎片及增生的滑膜等，能减轻部分早、中期OA患者症状，但有研究认为其远期疗效与保守治疗相当。对伴有机械症状但关节间隙狭窄较明显者益处可能有限。 3：关节融合术：指把活动的关节进行融合变成一个强直的不可以活动的关节，从而减轻疼痛但丧失了关节功能，现已不作为大关节OA常规手段。但对严重慢性踝关节、指或趾间关节OA且非手术治疗无效者，融合术成功率高。人工关节置换术：终末期OA成熟且有效治疗方法，应用日益广泛。髋关节置换术：①全髋关节置换术，适用于大多数非手术治疗无效终末期髋关节OA。②表面置换术，主要适用于年轻的OA患者，女性患者后平均10年翻修率达6%~17%，男性达2%~7%，且存在血清金属离子增高、假瘤等并发症。目前临床应用较少，对育龄女性、骨质疏松或肾功能不全者更应慎用。髋关节骨水泥型假体与非骨水泥型假体的选择：骨水泥型假体短期内可获得更优秀的稳定性，但从长期来看，尤其对于年轻或活动量大的患者，骨水泥型假体会带来更高的并发症及松动率。对于70岁以下患者，骨水泥型假体翻修率是非骨水泥型假体的1~2倍，松动率为2~4倍；而70岁以上患者翻修率相似。55~64岁患者非骨水泥型假体15年生存率为80%，高于骨水泥型假体（71%）。65~74岁患者非骨水泥型假体15年生存率为94%，高于骨水泥型假体（85%）。75岁以上患者10年生存率均高于90%且无明显差异。对于翻修手术，两种假体翻修后并发症发生率无明显区别。膝关节置换术：①全膝关节置换术，适用于严重的膝关节多间室OA，尤其伴有各种畸形时其远期疗效确切。全膝关节置换术后15年生存率为88%~89%。②单髁置换术，适用于力线改变5°~10°、韧带完整、屈曲挛缩不超过15°的膝关节单间室OA患者。单髁置换术后15年假体生存率为68%~71%。全膝关节置换术与单髁置换术后KOS-ADLS、HAAS评分等的短期随访结果相似，且均较截骨术有更好的运动和生存率优势。③髌股关节置换术，主要适用于单纯髌股关节OA患者。肩关节置换术：①反肩置换术，适用于肩袖撕裂损伤的肩关节退变患者、骨不愈合或内植物感染后的翻修、肿瘤切除后的重建。10年假体生存率达93%。②全肩关节置换术，适用于关节盂病变严重、关节盂骨量足够、肩袖完整且功能良好的患者。术后5年临床满意率为92%~95%。③半肩关节置换术，适用于病变仅累及肱骨头或盂肱关节炎合并肩袖损伤的高龄患者。长期临床满意率较低，15年以上的临床满意率仅25%。全肩关节置换术与半肩关节置换术中期随访在活动度方面无明显差异，但全肩关节置换术后疼痛改善更明显，运动功能更佳。肘关节置换术适用于肘关节严重疼痛、非手术治疗无效、关节不稳或关节僵直的患者。但术后并发症发生率较高，10年假体生存率为69%~94%。踝关节置换术能有效解除疼痛、保留踝关节活动功能，与踝关节融合术一样，均为治疗终末期踝关节OA的有效方法。相对于踝关节融合术，踝关节置换术后临床功能更优异。术后AOFAS踝与后足评分、Kofoed评分、VAS评分均较术前有较大幅度地改善。 4：截骨术：从病变关节处截断骨头，人为的造成骨折，然后再进行固定，使骨头愈合，目的是改变关节负重面，使重量从病变的区域转移到健康的软骨区域。用于矫正膝关节畸形，如膝内翻或者外翻。因可推迟全关节置换时间，因此比较适用于年轻患者。多用于膝关节OA，能最大限度地保留关节，通过改变力线来改变关节面接触面。适合青中年活动量大、力线不佳的单间室病变，膝关节屈曲超过90°、无固定屈曲挛缩畸形、无关节不稳及半脱位、无下肢动静脉严重病变的患者。膝关节截骨术包括：①胫骨近端截骨术，多用于合并股胫关节内翻较轻，胫骨平台塌陷< 0.5 cm，髌股关节基本正常的患者，截骨后易愈合，患者术后主观和客观临床结果评分均明显改善。②股骨远端截骨术，主要用于矫正膝外翻畸形合并膝关节外侧间室OA的患者。适用于股胫外翻较轻，关节线倾斜不重，胫骨外侧平台塌陷< 0.5 cm。③腓骨近端截骨术：近年来新兴起的技术，术后近期能缓解膝关节疼痛，适用于内翻角< 100°的内侧间室退行性OA患者，短期随访KSS、VAS评分等均有大幅改善，远期疗效有待高级别的循证医学证据支持。选择开放截骨与闭合截骨要根据肢体长度、韧带肌腱止点是否受干扰、骨折是否愈合等因素进行个体化选择。 西罗园社区卫生服务中心全科李雪峰2022年7月28日 |
|
|
