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18、喘家，作桂枝汤加厚朴杏子，佳。 字面意思是病人平时就有肺气瘀滞不降，又得了桂枝汤证，所以用桂枝汤加上厚朴和杏仁。厚朴和杏仁都能开散肃降肺气，都有化痰湿的作用。杏仁有明确入肺的作用。厚朴不止于入肺，肺、胃、脾、三焦、肠，厚朴都能入。 平时不喘，得了桂枝汤证见到喘咳、流涕、有痰也可以用这个方子。此方证的咳喘不会很严重，痰涕也不会很严重，如果很严重就考虑青龙汤。 如果太阳中风桂枝汤证，咳喘不严重，但是流涕很严重，这块肯定是清痰、清涕，就加上白芷，白芷辛温开窍除痰饮，这些都算是比较轻浅的方法。如果咳喘很严重，痰涕也很严重，多数就考虑小青龙汤之类的。 伤寒论到此第一次出现杏仁，查药书会看到杏仁性味苦、温、有小毒。标明有毒的药一般指的是药性偏强，不要错误理解“毒”，毒指的是偏性。毒越大药力越猛，而不是毒就是祸害的意思。微温就是说这点温性不用太考虑，不管寒证热证都不用太在意；苦则能降，功效为祛痰、下气、开闭。意思是能除痰、降气，能散气。闭就是气机郁结或是痰湿、气血郁结住了称之为闭，能够开闭就是能够开散。明白了杏仁有祛痰、下气、散气的功效，那就能很好的理解，他为什么能平喘，因为这个喘是气机闭郁。能够化痰是因为其性润，所以能润肠、润肺。 在肺家津液不足燥咳的时候，可选用杏仁。因为杏仁还能够化湿、化痰，所以痰湿的咳嗽也可用杏仁。杏仁有明确入肺的倾向，所以经常也用来当药引，引药入肺。凡是这类有明确入哪一藏腑、哪一经络的药，都可以用来做药引。引其他的药力进这一藏腑，所以杏仁的主治能够祛痰、止咳、平喘、润肠。因为肺主皮毛，肺有痰饮证、有气机闭郁证而表现为体表出现皮肤病的时候，杏仁还能治这类的皮肤病。至于杏仁润肠润肺的功能，如果真阴已亏损，那滋润的力量就显得不够，仅能起到一些辅助作用。 如果是因为痰或者气机瘀滞而造成的津液不固或者津液受损，这时候用杏仁正当其时。明白了杏仁和厚朴的药性、功效，那么就明白桂枝加厚朴杏仁汤治不了那些久病的哮喘。 药书上说厚朴能够燥湿、理气、除满，味辛、苦，性温。苦能降，辛能开散。学习一味药材，先要查性味功效，然后参考一下归经。归经之说有一定道理，但不可执着。弄明白了性味和功效，归经自己能整理出来。归经之说不能说是错，但很难直接运用。性味和功效是直接学而能用的。 咱们就以厚朴为例，说一下研究药效、药性的学习方法。先说性温，温就是不那么热，言外之意在取这位药材的时候，可以多考虑他的功效，功效就是燥湿、除满、理气。相反，如果药性属寒热或大寒大热，那就必须顾及寒热的药性。 说的更直白一些，假设一个体质偏热、偏温的人，用了厚朴这种温药，问题不大，只要用对了功效：燥湿、理气、除满就可以。但是如果性热、性大热的这种药材，用在体质偏温热的人身上，极有可能出坏事。所以温性和凉性的意思是不那么热，也不那么寒，那就可以更去取用他的功效。 比如一个方子，温病派的三仁汤，很出名，其中就有厚朴。取的功效就是能理气、燥湿，所以这是一味气分药。气分药的意思是痰和湿如果已经形成了有形的邪气聚集，那单靠厚朴来理气化痰湿，药力显得不够。可以用一句话来概括厚朴的性味功效，味辛、苦，所以能开散、下气。能燥湿能下气，所以能用来治肺气不降、胃气不降、肠气不降。肺、胃、肠都能理气、下气，所以必定也能梳理三焦。因为是一味气分的药，他的主要作用是理气、下气，次要作用是化痰化湿，其实化痰化湿的力量不是特别强，或者可以理解成厚朴化痰化湿的作用是因为辛苦理气。痰湿很重的，肯定厚朴力所不及。 厚朴不是一味峻猛的下气药，他的药效缓和而厚重，因为厚朴的理气是向下走、下气，所以当气机升发不足，需要提升的时候不用厚朴，也是因为这个原因不说厚朴能入肝胆。柴胡能入肝胆，其性提升，能够把气向上升发。升降各有不同，肺主降，所以厚朴能入肺。胃肠之气也肃降，所以厚朴能入肠。脾气困滞的时候，运转失司，自然也可以用厚朴来理气。上中下三焦气都管，能理三焦之气，明白了这个道理，就不难理解为什么刚才说归经之说可以参考，不必太较真。有些药物有明确的归经入藏腑的偏性，有些药貌似没那么明确，比如厚朴，好像是气都能理。反之像柴胡、青蒿、薄荷这些药就有明确入肝的倾向，再如这个条文中的杏仁，有明确入肺的倾向。 再举个例子，当归能入肝、心、肾、脾，没有明确入哪一藏腑的倾向，于是咱们说归经入藏腑的这套学说可以参考，但是不要较真。就像厚朴能理三焦，可是归经的书上没有提到这一条，而事实上他就能。比如刚刚说的三仁汤里面就有厚朴。 总之学习单味药材，查药书的时候，性味和功效是最重要的。有的书上把功效称为功能主治。咱们说功效和主治的时候，还是有所区分的，这样便于思维。厚朴的功效是燥湿、下气、理气，所以当湿阻气机的时候，出现了腹满、气滞、便秘，他能够处理，这些称之为主治。一般药书上把功效和主治写在一起，而在学习的时候，要理清楚性味和功效之后，再看主治，能治什么症状、什么病，这样思路就清晰起来了。 但是真正要学会这一味药的运用，一定要放在方子里学，而方子要放到病机、病位、病性，就是理论中去学，这样才能学会怎么用药。确定用什么方子，先得有明确的诊断，这就又需要用理论把诊断和开方治疗联系起来。所以最终学习药还是要放到理论、诊断、治疗整个体系中，最终形成自己的用药方法。 有些时候，不同门派对同一味药的运用是有所不同的。比如伤寒经方一脉，从来不用葛根提升阳气，不用天花粉开结散痰。而温病派可以用葛根来提升阳气，远公医学用天花粉来开结散痰。再比如，需要振奋阳气、提升阳气的时候，温病派、脾土学说都喜欢用一些风药；而火神派则倾向于桂枝、附子。 流派之间的风格差异非常之大。比如六经方证的这门学说，在取方的时候用症状的分类规律来取方，所以其临床中常用的方子有几百个。但是也有相当好的中医，一生治病就那么十几个、几十个方子加减变化，能治所有的病。 所以说治法是学不完的，诊法是学不完的，只有理论能学完，学完的标准是理论体系完整，没有缺失、盲点。 |
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